Приложение N 4. Направление на получение технических средств реабилитации

Приложение N 4

к Порядку обеспечения инвалидов

техническими средствами реабилитации

(кроме протезно-ортопедических

изделий, протезов, слуховых

аппаратов, технических средств

реабилитации при нарушениях

функций выделения)

Бланк республиканского государственного

    учреждения - центра социального

  обслуживания населения в районах

   и городах Чувашской Республики

                            НАПРАВЛЕНИЕ

          на получение технических средств реабилитации

             N ______ от ____  ____________ 20__ г.

     Гражданин(ка) _____________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество инвалида)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) _________

________________________________________________________________________,

     наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: _________

_________________________ серия ____ N ___________ выдан ________________

                                                              (дата)

________________________________________________________________________,

                 (наименование органа, выдавшего документ)

     направляется в _____________________________________________________

                               (наименование организации,

________________________________________________________________________,

           в которую направляется инвалид (далее - организация)

расположен_____ по адресу: _____________________________________________,

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть) ________________________

________________________________________________________________________.

            (наименование технического средства реабилитации)

     Направление выдано на основании:

     заявления инвалида от ____  ________ 20__ г.;

     индивидуальной программы реабилитации инвалида N ___________ от ____

____________ 20__ г.

     Направление действительно до ____  ______________ 20___ г.

_________________________ _________ _____________________ __ ____ 20__ г.

(должность ответственного (подпись) (расшифровка подписи)

    лица учреждения)

М.П.

Примечание. В случае поступления настоящего направления   в   организацию

после    выполнения   в   полном объеме обязательств по  государственному

контракту   (договору),   заключенному Министерством здравоохранения    и

социального развития Чувашской Республики с организацией, организация   в

обязательном   порядке    должна   уведомить   об   этом     Министерство

здравоохранения  и  социального развития Чувашской Республики и направить

гражданина,   предъявившего    настоящее направление,  в  республиканское

государственное учреждение - центр социального обслуживания населения   в

районах   и  городах Чувашской Республики для решения вопроса обеспечения

техническими средствами реабилитации.

-------------------------------------------------------------------------

     Отрывной талон к направлению N ________ от ____ ___________ 20__ г.,

выданному _______________________________________________________________

                   (наименование государственного учреждения)

Ф.И.О. инвалида _________________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) _________

__________________________.

М.П. республиканского государственного

учреждения - центра социального

обслуживания населения

Направление                         Направление сдано инвалидом

принято организацией                (лицом, представляющим его интересы)

____  ____________ 20__ г.          ____  ____________ 20__ г.

______________________________      ____________________________________

(должность ответственного лица               (подпись инвалида

     организации, принявшей         (лица, представляющего его интересы)

          направление)

______________________________      ____________________________________

         (подпись)                          (расшифровка подписи)

______________________________      ____________________________________

    (расшифровка подписи)           ____________________________________

                                    ____________________________________

                                     (реквизиты документа, на основании

                                        которого лицо представляет

                                             интересы инвалида)

М.П. организации

Примечание. Отрывной  талон подлежит возврату организацией в Министерство

здравоохранения и социального развития  Чувашской   Республики  вместе  с

документами   для   оплаты в соответствии с заключенными государственными

контрактами (договорами).