Приложение N 4. Направление на получение услуг по сурдопереводу

Приложение N 4

к Порядку предоставления

инвалидам услуг по сурдопереводу

Бланк республиканского государственного

    учреждения - центра социального

  обслуживания населения в районах и

    городах Чувашской Республики

                                НАПРАВЛЕНИЕ

                   на получение услуг по сурдопереводу

                N _________ от ____ _____________ 20__ г.

     Гражданин(ка) _____________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество инвалида)

     страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) __,

_______________________________________________________________________,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: _____________

серия _______________ N __________ дата выдачи _________________________

_______________________________________________________________________,

                 (наименование органа, выдавшего документ)

направляется в _________________________________________________________

                                 (наименование организации,

________________________________________________________________________,

           в которую направляется инвалид (далее - организация)

расположен_______ по адресу: ___________________________________________,

для получения услуг по сурдопереводу.

________________________________________________________________________

                      (место, время, количество часов)

     Направление выдано на основании:

     заявления инвалида от ____ ____________ 20__ г.;

     индивидуальной программы реабилитации инвалида N _______ от _______

___________ 20__ г.

     Направление действительно до ____ ___________ 20__ г.

_________________________ _________ ____________________ ___ _____ 20__ г.

(должность ответственного (подпись) (расшифровка подписи)

    лица учреждения)

М.П.

Примечание. В   случае   поступления настоящего направления в организацию

после   выполнения   в    полном объеме обязательств по  государственному

контракту    (договору), заключенному Министерством    здравоохранения  и

социального развития Чувашской Республики с организацией, организация   в

обязательном    порядке    должна    уведомить   об   этом   Министерство

здравоохранения  и  социального развития Чувашской Республики и направить

гражданина,   предъявившего   настоящее  направление, в центр социального

обслуживания   населения для решения вопроса обеспечения    услугами   по

сурдопереводу.

-------------------------------------------------------------------------

     Отрывной талон к направлению N ______ от ____ ____________ 20 __ г.,

выданному _______________________________________________________________

                 (наименование государственного учреждения)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. инвалида ________________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) ________.

М.П. республиканского государственного

учреждения - центра социального

обслуживания населения

Направление                          Направление сдано инвалидом

принято организацией                 (лицом, представляющим его интересы)

____ _____________ 20__ г.           ____ _____________ 20__ г.

__________________________________   ____________________________________

  (должность ответственного лица             (подпись инвалида

организации, принявшей направление)  (лица, представляющего его интересы)

_______________________________      ____________________________________

          (подпись)                         (расшифровка подписи)

_______________________________      ____________________________________

   (расшифровка подписи)             ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (реквизиты документа, на основании

                                          которого лицо представляет

                                              интересы инвалида)

Примечание. Отрывной талон к направлению подлежит возврату организацией в

Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской  Республики

вместе   с    документами   для    оплаты в соответствии  с  заключенными

государственными контрактами (договорами).