Приложение N 4. Направление на предоставление услуг по ремонту технических средств реабилитации, протезно-ортопедических изделий

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 26 августа 2011 г. N 358 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Порядку предоставления инвалидам

(ветеранам) услуг по ремонту

технических средств реабилитации,

протезов (кроме зубных

протезов), протезно-ортопедических

изделий

(с изменениями от 26 августа 2011 г.)

Бланк республиканского государственного

    учреждения - центра социального

  обслуживания населения в районах и

    городах Чувашской Республики

                           НАПРАВЛЕНИЕ

 на предоставление услуг по ремонту технических средств реабилитации,

                  протезно-ортопедических изделий 

                N ___________ от ___ _________ 20__ г.

Гражданин(ка) __________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана)

страховой     номер   индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана)

(СНИЛС) ________________________________________________________________,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана): ___

__________________ серия __________ N _____________ выдан _______________

                                                              (дата)

________________________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего документ)

направляется в __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование организации, в которую направляется инвалид (ветеран)

                           (далее - организация)

расположен_____ по адресу: _____________________________________________,

 для осуществления ремонта ______________________________________________

                                 (наименование технического средства

________________________________________________________________________.

         реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия)

     Направление выдано на основании заявления инвалида (ветерана) от ___

______________ 20__ г.

     Основание (указываются реквизиты документа, на основании    которого

инвалиду (ветерану) выдано направление):

     заключение   медико-технической    экспертизы   по      установлению

необходимости    ремонта   или    досрочной замены технических    средств

реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий N _______ от ____

___________ 20__ г.

     Направление действительно до ____ ___________ 20__ г.

__________________________ _________ _____________________ __ ____ 20__ г.

(должность ответственного  (подпись) (расшифровка подписи)

   лица учреждения)

М.П.

Примечание. В  случае    поступления настоящего направления в организацию

после   выполнения   в   полном объеме обязательств  по  государственному

контракту   (договору),    заключенному Министерством здравоохранения   и

социального развития Чувашской Республики с организацией, организация   в

обязательном   порядке   должна    уведомить   об   этом     Министерство

здравоохранения и социального развития Чувашской Республики и   направить

гражданина,   предъявившего   настоящее   направление, в  республиканское

государственное учреждение - центр социального обслуживания населения   в

районах и городах Чувашской Республики для решения вопроса оказания услуг

по ремонту.

-------------------------------------------------------------------------

     Отрывной талон к направлению N ________ от ____ ___________ 20__ г.,

выданному _______________________________________________________________

                     (наименование государственного учреждения)

Ф.И.О. инвалида (ветерана) _____________________________________________,

страховой   номер    индивидуального лицевого счета инвалида   (ветерана)

(СНИЛС) ________________________________________________________________.

М.П. республиканского государственного

учреждения - центра социального

обслуживания населения

Направление                       Направление сдано инвалидом (ветераном)

принято организацией              (лицом, представляющим его интересы)

____  ____________ 20__ г.        ____  ____________ 20__ г.

______________________________    ____________________________________

(должность ответственного лица       (подпись инвалида (ветерана)

     организации, принявшей       (лица, представляющего его интересы)

          направление)

______________________________    ____________________________________

         (подпись)                        (расшифровка подписи)

______________________________    ____________________________________

    (расшифровка подписи)         ____________________________________

                                  ____________________________________

                                   (реквизиты документа, на основании

                                      которого лицо представляет

                                     интересы инвалида (ветерана)

     Примечание.    Отрывной    талон  к  направлению  подлежит  возврату

организацией   в  Министерство  здравоохранения  и  социального  развития

Чувашской  Республики  вместе  с  документами для оплаты в соответствии с

заключенными государственными контрактами (договорами).