Приложение N 1. Анкета участника конкурса

Информация об изменениях:

Приказом Государственной ветеринарной службы Чувашской Республики от 24 декабря 2014 г. N 386 в нумерационный заголовок внесены изменения

См. текст заголовка в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Методике проведения конкурса

на замещение должности

руководителя государственного учреждения,
находящегося в ведении Государственной

ветеринарной службы Чувашской Республики

С изменениями и дополнениями от:

12 августа, 24 декабря 2014 г.

(форма)

                                АНКЕТА

                     (заполняется собственноручно)

1. Фамилия __________________________________________        Место

                                                              для

Имя _________________________________________________      фотографии

Отчество ____________________________________________       4 x 5 см

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     7.  Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в  высших  и  средних  специальных  учебных  заведениях,  военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При  заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

8. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ___________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер

телефона (либо иной вид связи) __________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (серия, номер, кем и когда выдан)

11. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. На проведение в   отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен

(согласна).

"_____" ____________ 20__ г.              Подпись _______________________

             Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе

  М.П.       и  об  учебе  оформляемого  лица  соответствуют  документам,

             удостоверяющим  личность,   записям   в   трудовой   книжке,

             документам об образовании и воинской службе.

"_____" ___________ 20__ г.   ___________________________________________

                              (подпись, фамилия работника кадровой службы)