Приложение 3. Подписной лист в поддержку самовыдвижения списка кандидатов в депутаты

Приложение 3

к Закону Республики Дагестан

"О муниципальных выборах

в Республике Дагестан"

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы __________________________________________________________________

                            (наименование представительного органа)

муниципального образования ______________________________________________

                              (наименование муниципального образования)

                    "____" __________ 20__ года

              (список кандидатов заверен избирательной комиссией

                           муниципального образования)

_________________________________________________________________________

                  (наименование муниципального образования)

      Мы,    нижеподписавшиеся,   поддерживаем    самовыдвижение  списка

кандидатов в депутаты ___________________________________________________

                       (наименование представительного органа)

муниципального образования ______________________________________________

                            (наименование муниципального образования)

избирательным объединением ______________________________________________

                               (краткое наименование избирательного

                                      объединения,

_________________________________________________________________________

               выдвинувшего список кандидатов)

во главе которого находятся

      1. ________________________________________________________________

         (фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы

_________________________________________________________________________

     или службы, занимаемая должность (род занятий), место жительства с

_________________________________________________________________________

  указанием наименования субъекта Российской Федерации, района, города,

                             иного населенного пункта)

      2. ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      3. ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Подпись и дата ее внесения

               Подписной лист удостоверяю: ______________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

       серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

_________________________________________________________________________

        паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

     собственноручная подпись лица, осуществляющего сбор подписей,

_________________________________________________________________________

                         и дата ее внесения)

      Уполномоченный представитель  политической  партии,  регионального

 отделения, иного структурного подразделения политической партии,  иного

 общественного

 объединения  ___________________________________________________________

                 (фамилия,  имя,  отчество,  собственноручная подпись

 ________________________________________________________________________

                         и дата ее внесения)

      Примечание.  В  случае  наличия  у  кандидата,   данные   которого

 указываются в подписном листе,  неснятой  и  непогашенной   судимости в

 подписном   листе   указываются   номер   (номера)    и    наименование

 (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации,

 на основании которой (которых) был осужден  кандидат,  а  также  статьи

 (статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами

 уголовного законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,  статьи

 (статей) закона иностранного государства, если кандидат был  осужден  в

 соответствии  с   указанными   законодательными   актами     за деяния,

 признаваемые  действующим  Уголовным  кодексом   Российской   Федерации

 преступлением, с указанием наименования  этого  закона.  Если  кандидат

 является депутатом  и  осуществляет  свои  полномочия  на  непостоянной

 основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения  об

 этом с указанием  наименования  представительного  органа.  По  желанию

 кандидата  в  подписном  листе  могут  указываться       сведения о его

 принадлежности  к  общественному  объединению  и  его  статус  в   этом

 общественном объединении, если  эти  сведения  содержатся  в  заявлении

 кандидата  о  согласии   баллотироваться.   В   отношении   кандидатов,

 являющихся гражданами иностранных государств,  участвующими  в  выборах

 депутатов  представительного  органа   муниципального     образования в

 соответствии с частью 12 статьи  13  настоящего  Закона,  дополнительно

 указывается  иностранное  государство,  гражданином  которого  является

 кандидат, а также сведения о продолжительности  постоянного  проживания

 данного лица на территории муниципального образования.