Приложение 1. Подписной лист в поддержку самовыдвижения кандидатом в депутаты

Приложение 1

к Закону Республики Дагестан

"О муниципальных выборах

в Республике Дагестан"

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы __________________________________________________________________

                            (наименование органа или выборной должности)

муниципального образования ______________________________________________

                              (наименование муниципального образования)

                    "____" __________ 20__ года

      Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение кандидатом  в

депутаты (на должность)  ________________________________________________

                            (наименование органа или выборной должности)

_________________________________________________________________________

    (для кандидатов в депутаты представительного органа муниципального

      образования указывается наименование муниципального образования,

           наименование и номер избирательного округа, в котором

                        выдвигается кандидат)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося         _____________________________________________________

                                 (дата рождения)

работающего       _______________________________________________________

                     (наименование организации, занимаемая должность)

                  _______________________________________________________

                                        (род занятий)

проживающего      _______________________________________________________

                    (место жительства с указанием наименования субъекта

_________________________________________________________________________

     Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

       серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

_________________________________________________________________________

        паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

     собственноручная подпись лица, осуществляющего сбор подписей,

_________________________________________________________________________

                         и дата ее внесения)

             Кандидат ___________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           и дата ее внесения)

     Примечание. Если кандидат является  депутатом и  осуществляет  свои

 полномочия  на  непостоянной  основе,  в  подпи