Приложение 2. Подписной лист в поддержку самовыдвижения избирательным объединением

Приложение 2

к Закону Республики Дагестан

"О муниципальных выборах

в Республике Дагестан"

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы __________________________________________________________________

                            (наименование органа или выборной должности)

муниципального образования ______________________________________________

                              (наименование муниципального образования)

                    "____" __________ 20__ года

      Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  избирательным

объединением  ___________________________________________________________

                       (краткое наименование избирательного объединения)

_________________________________________________________________________

кандидатом в депутаты (на должность) ____________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа или выборной должности)

_________________________________________________________________________

          (для кандидатов в депутаты представительного органа

          муниципального образования указывается наименование

     муниципального образования, наименование и номер избирательного

             округа, в котором выдвигается кандидат)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося         _____________________________________________________

                                 (дата рождения)

работающего       _______________________________________________________

                     (наименование организации, занимаемая должность)

                  _______________________________________________________

                                        (род занятий)

проживающего      _______________________________________________________

                    (место жительства с указанием наименования субъекта

_________________________________________________________________________

     Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

       серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

_________________________________________________________________________

        паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

     собственноручная подпись лица, осуществляющего сбор подписей,

_________________________________________________________________________

                         и дата ее внесения)

             Кандидат ___________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           и дата ее внесения)

      Примечание. Если кандидат является  депутатом  и осуществляет свои

 полномочия  на  непостоянной  основе,  в  подписном  листе  указываются

 сведения об этом с указанием наименования представительного  органа.  В

 случае наличия  у  кандидата    неснятой  и  непогашенной   судимости в

 подписном   листе   указываются   номер   (номера)    и    наименование

 (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации,

 на основании которой (которых)  был осужден кандидат,  а  также  статьи

 (статей) Уголовного кодекса,  принятого  в  соответствии  с    Основами

 уголовного законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,  статьи

 (статей) закона иностранного государства, если кандидат был  осужден  в

 соответствии   с   указанными   законодательными   актами    за деяния,

 признаваемые преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской

 Федерации, с указанием наименования этого  закона.  В  подписном  листе

 указывается  также  принадлежность        кандидата   к   общественному

 объединению и его статус в  этом  общественном  объединении,   если эти

 сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться. В

 отношении кандидатов,  являющихся  гражданами  иностранных  государств,

 участвующими в выборах в органы местного  самоуправления в соответствии

 с частью 12 статьи 13 настоящего Закона, дополнительно указывается иное

 иностранное государство,  гражданином  которого  является   кандидат, а

 также сведения о продолжительности постоянного  проживания данного лица

 на территории муниципального образования.