Приложение 2. Подписной лист в поддержку самовыдвижения избирательным объединением

Приложение 2

к Закону Республики Дагестан

"О муниципальных выборах

в Республике Дагестан"

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы __________________________________________________________________

                            (наименование органа или выборной должности)

муниципального образования ______________________________________________

                              (наименование муниципального образования)

                    "____" __________ 20__ года

      Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  избирательным

объединением  ___________________________________________________________

                       (краткое наименование избирательного объединения)

_________________________________________________________________________

кандидатом в депутаты (на должность) ____________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа или выборной должности)

_________________________________________________________________________

          (для кандидатов в депутаты представительного органа

          муниципального образования указывается наименование

     муниципального образования, наименование и номер избирательного

             округа, в котором выдвигается кандидат)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося         _____________________________________________________

                                 (дата рождения)

работающего       _______________________________________________________

                     (наименование организации, занимаемая должность)

                  _______________________________________________________

                                        (род занятий)

проживающего      _______________________________________________________

                    (место жительства с указанием наименования субъекта

_________________________________________________________________________

     Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

       серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

_________________________________________________________________________

        паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

     собственноручная подпись лица, осуществляющего сбор подписей,

_________________________________________________________________________

                         и дата ее внесения)

             Кандидат ___________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           и дата е