Приложение N 1. Анкета

Приложение N 1

к Методике проведения конкурса

на замещение вакантной должности

руководителя государственного

учреждения и государственного

унитарного предприятия,

находящихся в ведении Министерства

информационной политики и массовых

коммуникаций Чувашской Республики

(форма)

                                 АНКЕТА

                      (заполняется собственноручно)

                                                         /--------------\

                                                         |              |

                                                         |              |

                                                         |     Место    |

                                                         |      для     |

 1. Фамилия ______________________________________       |   фотографии |

    Имя __________________________________________       |    4 х 5 см  |

    Отчество _____________________________________       |              |

                                                         \--------------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

    7. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в

 высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,  работу

 по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

    При заполнении данного пункта необходимо  именовать  организации так,

 как они назывались в свое время, военную  службу  записывать с указанием

 должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

   8. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _______________

 ________________________________________________________________________

   9. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер

 телефона (либо иной вид связи) _________________________________________

 ________________________________________________________________________

   10. Паспорт или документ, его заменяющий _____________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

               (серия, номер, кем и когда выдан)

   11. Дополнительные   сведения   (участие в  выборных  представительных

 органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   12. На проведение в отношении меня  проверочных  мероприятий  согласен

 (согласна).

"___" ________________ 20____ г.              Подпись ___________________

              Фотография  и  данные  о  трудовой  деятельности,  воинской

    М.П.      службе  и об учебе оформляемого лица соответствуют

              документам, удостоверяющим  личность, записям в трудовой

              книжке, документам об образовании и воинской службе.

"___" ____________ 20____ г.          ___________________________________

                                          (подпись, фамилия работника

                                                 кадровой службы)