Приложение N 1. Заявление о перечислении на расчетный счет частичного возмещения стоимости путевки

Приложение N 1
к договору
от ___ __________ ____ г. N ___

                                          Отдел образования администрации

                                                   города Новочебоксарска

                                                     Чувашской Республики

                                          _______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество родителя,

                                                 законного представителя)

                                                  проживающего по адресу:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                      контактный телефон:

                                          _______________________________

                                                       Паспортные данные:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                заявление.

     Прошу перечислить на расчетный счет ______________________ частичное

возмещение стоимости путевки в размере _________ (сумма прописью) рублей,

приобретенной _________________________________________________________ в

                            (наименование организации)

__________________________________________________  на _______ смену  для

(наименование загородного оздоровительного лагеря)

моего ребенка, __________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

ученика(цы) ________ класса школы ________________________, свидетельство

о рождении (паспорт) ___________________________________________________.

     Ознакомлен(а)   с   Порядком   организации  отдыха  детей  школьного

возраста,   утвержденным   постановлением  администрации  Новочебоксарска

Чувашской Республики от ______________ N ____, согласно которому право на

приобретение  путевки   за  частичную  стоимость  предоставляется  одному

ребенку один раз в год.

     ____________                                          ___________

     (дата)                                                   подпись