Приложение N 3.1

Приложение N 3.1

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Чувашской Республики

от 3 июня 2013 г. N 937

Приложение N 4

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики

по предоставлению государственной услуги

"Принимает решение о постановке на

очередь граждан пожилого возраста и

инвалидов для направления в стационарные

учреждения социального обслуживания,

находящиеся в ведении Министерства

здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики"

 В  отдел  социальной  защиты  населения  района   (города)     КУ "Центр

 предоставления мер социальной поддержки" Минздравсоцразвития Чувашии ___

 ________________________________________________________________________

 от гражданина __________________________________________________________

 Номер страхового свидетельства ____-______-_____-_____

 от опекуна (или иных законных представителей) __________________________

      (заполняется в случае, если нуждающийся в устройстве в стационарное

                             учреждение социального

 ________________________________________________________________________

       обслуживания населения признан в судебном порядке недееспособным)

 Зарегистрированного(ой) по месту жительства ____________________________

 паспорт: серия ____ N ____, кем выдан паспорт __________________________

 дата выдачи паспорта ___________________________________________________

 Фамилия,  имя,  отчество  нуждающегося  в  устройстве   в   стационарное

 учреждение социального обслуживания населения __________________________

 Место рождения: город, район ___________________________________________

 поселок, село, деревня __________ улица, _______________________________

 проспект, бульвар _______________, корпус ____, квартира, комната ______

 Дата рождения: число _________ месяц _______ год _______________________

 Размер и вид пенсии (в рублях) __________ Наличие ЕДВ (в рублях) _______

 Группа (степень) инвалидности __________________________________________

 Срок переосвидетельствования ___________________________________________

 Причина инвалидности (общее заболевание, с  детства,   профзаболевание и

 т.д.)

 ________________________________________________________________________

 Категория льготника (ветеран труда, УВОВ,  ИВОВ,  труженик  тыла,  вдова

 умершего УВОВ)

 ________________________________________________________________________

 Справка бюро МСЭ серия _____ номер _____ кем выдана  ___________________

 дата выдачи ____________________________________________________________

 Семейное положение (холост, не замужем. одинокий(ая),  в  браке  состоял

 (не) состояла

 ________________________________________________________________________

 Образование ____________________________________________________________

 Жилищные условия _______________________________________________________

                    (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

 Имеются ли прямые родственники _________________________________________

                                 (их адрес, возраст, семейное положение)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                              Заявление

    Прошу принять меня на _______________________________________________

                              (постоянное, временное проживание)

 в   дом-интернат, т.к.   нуждаюсь   по  состоянию  здоровья в постоянном

 постороннем уходе в наблюдении,  бытовом  обслуживании.

    С условиями приема, содержания и выписки из учреждения ознакомлен(а).

    К заявлению прилагаю следующие документы:

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________________

    В соответствии с Федеральным  законом от  27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

 персональных данных"  я даю  согласие  на  обработку  моих  персональных

 данных.

 Дата заполнения __________            Личная подпись ___________________

                                           (либо законного представителя)

 Подпись руки гр. _______________________________________________________

 заверяю ________________________________________________________________

                           (подпись и расшифровка подписи)

 М.П.

 Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление

 зарегистрировал

 "___" __________ 20__ г. под N _____

 Инспектор __________ (указать фамилию)

 Заключение начальника ОСЗН _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 М.П.               ______________           ____________________________

                       Подпись                   Расшифровка подписи