Приложение N 3.2

Приложение N 3.2

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Чувашской Республики

от 3 июня 2013 г. N 937

Приложение N 5

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики

по предоставлению государственной услуги

"Принимает решение о постановке на

очередь граждан пожилого возраста и

инвалидов для направления в стационарные

учреждения социального обслуживания,

находящиеся в ведении Министерства

здравоохранения и социального развития

Чувашской Республики"

 В  отдел  социальной  защиты  населения  района   (города)     КУ "Центр

 предоставления мер социальной поддержки" Минздравсоцразвития Чувашии

 ________________________________________________________________________

 от гражданина (законного представителя)  _______________________________

 ________________________________________________________________________

 Зарегистрированного(ой) по месту жительства  ___________________________

 город, район ___________________ поселок, село, деревня ________________

 ______________________________________________  улица, проспект, бульвар

_____________________________________,  корпус, квартира, комната _______

 Фамилия, имя, отчество, место работы и заработок родителей:

 отца ___________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 матери _________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                                  Заявление

    Просим принять  на  пребывание  в  детский дом-интернат для умственно

 отсталых  детей дочь (сына) ____________________________________________

 число, месяц, год рождения _____________, т.к. по состоянию здоровья она

 (он) нуждается в постоянном  постороннем  уходе  и  наблюдении,  бытовом

 обслуживании, медицинской помощи, социальной  и  трудовой  реабилитации,

 воспитании и обучении.

    С условиями приема, содержания и выписки из учреждения ознакомлены.

    К заявлению прилагаю следующие документы:

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________________

    В соответствии с Федеральным законом от  27 июля  2006 г. N 152-ФЗ "О

 персональных данных" я  даю  согласие  на  обработку  моих  персональных

 данных.

        Подписи родителей:  отца               _____________________

 (законных представителей)                           (подпись)

                            матери             _____________________

                                                     (подпись)

 Дата заполнения "___" __________ 20___ г.

       Заявление гражданина (законного представителя) ___________________

 ________________________________________________________________________

 с приложением _______________ (указать количество) документов

 принято "___" __________ 20____ г. и зарегистрировано под N ___________.

 Инспектор ____________________ (указать фамилию)

 Заключение начальника ОСЗН  ____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 М.П.               ______________           ____________________________

                       Подпись                   Расшифровка подписи