Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к приказу Минздравсоцразвития Чувашии
от 11 февраля 2013 г. N 200
Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности
Регистрационный N ____________ лицензии от "____" ____________ 20____ г.
бессрочно, представленной ______________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В связи с*:
<__> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<__> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<__> изменением наименования юридического лица
<__> изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего
его личность
<__> изменением адреса места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности при фактически неизмененном месте осуществления
деятельности
|
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате |
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике** |
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса) |
Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _________ Бланк: серия _________ N __________________ Адрес _______________ |
Выдан _________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ______________ Бланк: серия __________ N ___________________ Адрес ________________ |
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
8. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______ Дата постановки _________ Бланк: серия _________ N ______________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) _______________________ |
Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______ Дата постановки ________ Бланк: серия __________ N ______________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) _______________________ |
9. |
Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан ________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _______________ Бланк: серия __________ N ___________________ Адрес ______________________________________ |
|
10. |
Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины |
Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк плательщика, для физического лица - СНИЛС): |
|
11. |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности |
__________________________ ____________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ____________________________ |
|
12. |
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений), с указанием видов работ, осуществляемых на объекте |
Адрес: ____________ ____________________
Виды работ (услуг) ____ _____________________ |
Адрес: ____________ ____________________
Виды работ (услуг) ____ _____________________ |
13. |
Контактный телефон |
|
|
14. |
Адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
|
15. |
Форма получения переоформленной лицензии* |
<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа |
* Нужное указать
** Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации
юридического лица в форме преобразования или слияния
Нумерация разделов приводится в соответствии с источником
II. В связи с*:
<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг),
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии
<__> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
<__> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей
(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
||
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
||
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
||
4. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
||
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
||
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса) |
Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _______ Бланк: серия ___________ N ______ Адрес: ________________________ _______________________________ |
||
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
||
8. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______________ Дата постановки _________________ Бланк: серия __________ N ______ Адрес налоговой инспекции ________ ________________________________ |
||
9. |
Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины |
Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк плательщика, для физического лица - СНИЛС): |
||
10. |
Контактный телефон |
|
||
11. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
||
12. |
Форма получения переоформленной лицензии* |
<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа |
||
13. |
<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии* |
|||
13.1. |
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
Адрес: __________________________ Виды работ (услуг): ____________ _______________________________ |
||
13.2. |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) |
Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ N ______ N бланка заключения: ___________ |
||
13.3. |
Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: __________________ Документ-основание: ___________ Субъект (субъекты) права: ______ Вид права: ____________________ Объект права: _________________ Бланк: серия _________ N ______ |
||
14. |
<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии* |
|||
14.1. |
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) |
Адрес: _________________________ Виды работ (услуг): _____________ _______________________________ |
||
14.2. |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) |
Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ N ________ N бланка заключения: ___________ |
||
14.3. |
Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Документ-основание: _____________ Субъект (субъекты) права: _________ Вид права: ___________________ Объект права: ________________ Бланк: серия _________ N ________ |
||
15. |
<__> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии* |
|||
15.1. |
Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса), по которому(ым) лицензиат прекращает осуществление лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг) |
_____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) ______________ _______________________________ |
||
15.2. |
Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|
||
16. |
<__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности* |
|||
16.1. |
Выполняемые работы (оказываемые услуги), указанные в лицензии, которые лицензиат прекращает выполнять (оказывать) при осуществлении медицинской деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) |
_____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) ______________ _______________________________ |
||
16.2. |
Дата фактического прекращения выполнения работ (оказания услуг), указанных в лицензии |
|
||
17. |
<__> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности* |
|||
17.1. |
Виды работ (услуг) выполняемых (оказываемых) при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) |
(Сведения о лицензиате)
Адрес ______________ Виды работ (услуг): ___________________ |
(Новые сведения о лицензиате)
Адрес ___________ Виды работ (услуг): ______________________ |
* нужное указать
в лице ________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать от
имени юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _____________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель ________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"___" _________ 20___ г.
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ (УСЛУГ)
для осуществления медицинской деятельности
_____________________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
N п/п |
Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
Виды работ (услуг) |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
СВЕДЕНИЯ
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)*
________________________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется на
каждый территориально обособленный объект отдельно): __________________
________________________________________________________________________
N п/п |
Виды работ и услуг |
Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), заводской номер |
Наименование завода-производителя, год выпуска |
Регистрационное удостоверение (номер, срок действия) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* - Представляются при намерении лицензиата осуществлять медицинскую
деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии,
либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую
деятельность
Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _______________
________________________________________________________________________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя __________________________________________________,
(Ф.И.О.)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и
социального развития Чувашской Республики принял "____"
_________________ 20_____ г. за N ________________________ нижеследующие
документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской
деятельности:
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
Дополнительно представлено |
1. |
Заявление |
|
|
2. |
Оригинал действующей лицензии |
|
|
3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|
4. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
|
|
5. |
Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) |
|
|
6. |
Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности |
|
|
7. |
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование |
|
|
8. |
Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копия санитарно-эпидемиологического заключения; - копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или законном основании зданий, помещений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним; - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии. |
|
|
Документы сдал: _____________ Документы принял: ____________
_____________________________ ______________________________
_____________________________ ______________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 3 |
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 11 февраля 2013 г. N 200 "О внесении... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.