Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Минздравсоцразвития Чувашии
от 11 февраля 2013 г. N 200

Регистрационный номер: ____________________________________ от __________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           и социального развития

                                           Чувашской Республики

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан ____________________________          (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ______ Бланк: серия ___________ N _________ Адрес: __________________________ _________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________         (орган, выдавший документ) Код подразделения _______________ Дата постановки _________________ Бланк: серия ___________ N ________ Адрес налоговой инспекции _________ __________________________________
9.	Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк плательщика, для физического лица - СНИЛС):
10.	Контактный телефон
11.	Адрес электронной почты (при наличии)
12.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
13.	Форма получения предоставленной лицензии*	<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа

 * нужное указать

 в лице ________________________________________________________________,

  (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

 органа юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать от

     имени юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 действующего на основании ______________________________________, просит

                           (документ, подтверждающий полномочия)

 предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

 Руководитель постоянно действующего

 исполнительного органа юридического лица,

 индивидуальный предприниматель            _____________ ________________

                                              (подпись)      (Ф.И.О.)

     М.П.

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

                                  СВЕДЕНИЯ

       о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих

  медицинскую деятельность, и сведения о документах, свидетельствующих о

        соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям

 _____________________________________________________________________

   (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае,

         если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

 По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

N п/п	Адрес территориально обособленного объекта (с указанием индекса)	Работы (услуги)	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
			Выдан _______________________       (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____ N ________ N бланка заключения: ________	Выдан ________________________        (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Документ-основание: ___________ Субъект (субъекты) права: ______ Вид права: _________________ Объект права: ______________ Бланк: серия ______ N _________

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

                              СВЕДЕНИЯ 

          о государственной регистрации медицинских изделий

    (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для

         выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

 ________________________________________________________________________

   (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае,

         если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

 Адрес  места  осуществления  медицинской   деятельности  (заполняется на

 каждый территориально обособленный объект отдельно): ___________________

 ________________________________________________________________________

N п/п	Виды работ и услуг	Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), заводской номер	Наименование завода-производителя, год выпуска	Регистрационное удостоверение (номер, срок действия)
1	2	3	4	5

Приложение N 3
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

                             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ 

 Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии ______________________

 ________________________________________________________________________

  наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                 отчество индивидуального предпринимателя

 в лице представителя __________________________________________________,

                                      (Ф.И.О.)

 представил, а  лицензирующий  орган  -  Министерство   здравоохранения и

 социального  развития  Чувашской  Республики  принял  "____"  __________

 20___ г.  за  N _________________________  нижеследующие  документы  для

 предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, соответствующего профессионального образования, сертификатов и стажа работы по специальности
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
8.	Копии документов, подтверждающих наличие у индивидуального предпринимателя соответствующего профессионального образования, сертификата специалиста и стажа работы по специальности
9.	Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
10.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование
11.	Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копия санитарно-эпидемиологического заключения; - копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или законном основании зданий, помещений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним; - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии

Документы сдал: _____________              Документы принял: ____________

_____________________________              ______________________________

_____________________________              ______________________________

     (Ф.И.О., подпись)                      (Ф.И.О., должность, подпись)

                                            М.П.