Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Положению, утвержденному
Постановлением Главы администрации
г. Новочебоксарск

                                          Главе администрации

                                          города Новочебоксарск

                                          В.В. Андрееву

                               Заявление

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

для   физических   лиц   указывается:   фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа, удостоверяющего   личность (серия,  номер, кем и когда выдан),

место жительства, номер телефона;

_________________________________________________________________________

для   представителя  физического лица указываются: фамилия, имя, отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению

_________________________________________________________________________

для юридических лиц  указываются:   наименование, организационно-правовая

форма,   адрес   места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,   уполномоченного  представлять  интересы   юридического   лица,  с

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего   эти  правомочия и

прилагаемого к заявлению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (полный адрес: Чувашская Республика, город Новочебоксарск, улица, дом,

        корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

       (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                                  нужное указать)

______________________________ жилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

________________________________________________________________________,

согласно   прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ____ 200_ г. по "__"

________ 200_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _____ часов в

______________________ дни.

     Обязуюсь:

осуществить   ремонтно-строительные   работы   в соответствии  с проектом

(проектной документацией);

обеспечить   свободный   доступ  к месту проведения ремонтно-строительных

работ   должностных   лиц   органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы   в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие   на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих  совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по

договору социального найма от "___" ____________ ____ г.

N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы.

В ином   случае   представляется  оформленное  в письменном виде согласие

члена   семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в

графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

(указывается   вид  и  реквизиты   правоустанавливающего   документа   на

переустраиваемое   и (или)   перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия)

_________________________________________________________________________

___________________________________________ на ___ листах;

2) проект (проектная документация)  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на ______ листе;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о  допустимости  проведения  переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в  котором  оно  находится,  является памятником архитектуры, истории или

культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или)  перепланировку жилого помещения, на

______ листах (при необходимости);

6) иные документы: _______________________________________ (доверенности,

выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 200_ г. ____________________ ____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. ____________________ ____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. ____________________ ____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. ____________________ ____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------

Документы представлены на приеме       "__" __________________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления   ______________________________

Выдана расписка в получении документов "__" __________________ 200_ г.

                                       N _______________

Расписку получил                       "__" _________________ 200_ г.

                                       _________________________

                                          (подпись заявителя)

_____________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,

_____________________________________               _____________________

       принявшего заявление)                               (подпись)