Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Закону Республики Саха (Якутия)
"О муниципальных выборах
в Республике Саха (Якутия)"

                                Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения)

кандидатом в депутаты  представительного органа  муниципального образова-

ния,  на замещение  должности  главы  муниципального  образования,  иного

выборного должностного лица местного самоуправления _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование муниципального образования,

              наименование и номер избирательного округа)

гражданина _____________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                                (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                       (место работы, службы, род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

                               (место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (иные сведения, предусмотренные статьей 31 Закона Республики Саха

      (Якутия) "О муниципальных выборах в Республике Саха (Якутия)")

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3
4

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи

   паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

   наименования или кода выдавшего органа, адрес места жительства лица,

  собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат (в депутаты представительного органа муниципального образования,

на замещение должности главы муниципального образования,  иного выборного

должностного лица местного самоуправления): _____________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)