Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Закону Республики Саха (Якутия)
"О выборах народных депутатов
Республики Саха (Якутия)"

Подписной лист

              Выборы народных депутатов Республики Саха (Якутия)

                      "___" __________________________ года

     (открытый республиканский список кандидатов заверен Центральной

   избирательной комиссии Республики Саха (Якутия) "__" ________ года)

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение республиканского списка

кандидатов в народные депутаты Республики Саха (Якутия) от избирательного

объединения "________________________________________", во главе которого

находятся:

1. ______________________________, "___" ___________ 19___ года рождения,

       (фамилия, имя, отчество)

работает _______________________________________________________________,

              (основное место работы или службы, занимаемая должность

                   (в случае отсутствия основного места работы

                           или службы - род занятий)

проживает _______________________________________________________________

                   (улус (район), город, иной населенный пункт)

2. ______________________________, "___" ___________ 19___ года рождения,

       (фамилия, имя, отчество)

работает _______________________________________________________________,

              (основное место работы или службы, занимаемая должность

                   (в случае отсутствия основного места работы

                           или службы - род занятий)

проживает _______________________________________________________________

                   (улус (район), город, иной населенный пункт)

3. ______________________________, "___"____________ 19___ года рождения,

       (фамилия, имя, отчество)

работает _______________________________________________________________,

              (основное место работы или службы, занимаемая должность

                   (в случае отсутствия основного места работы

                           или службы - род занятий)

проживает _______________________________________________________________

                   (улус (район), город, иной населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество,	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, серия,  номер и дата

                             выдачи паспорта  или документа,  заменяющего

                             паспорт гражданина, с указанием наименования

                             или кода  выдавшего его органа,  адрес места

                             жительства  лица,  собиравшего  подписи, его

                             подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:

________________________________________________________