Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону
Республики Саха (Якутия)
"О местном референдуме"
от 25 апреля 2000 г. N 179-II

                            Подписной лист

   ______________________________________________________________________

   (наименование  муниципального  образования,  где     проводится   сбор

подписей участников местного референдума)

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами)

   "__  ________________________________________" и зарегистрированную

    _____________________________________________________________________

     (наименование   органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N _____, выданное "____"___________.

N п/п	Фамилия, имя,отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения

 Подписной  лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес  места  жительства, дата     рождения,

_________________________________________________________________________

серия  и  номер    паспорта  или  заменяющего  его   документа лица,

собиравшего подписи)

____________________________________________

          (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество,  адрес  места  жительства,  дата  рождения,

серия и номер паспорта или заменяющего его   документа   уполномоченного

представителя инициативной группы по проведению местного референдума)

_________________________________________________

       (подпись и дата ее внесения)