Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Республики Саха (Якутия)

"О выборах депутатов представительных органов

местного самоуправления в Республике Саха (Якутия)"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления города Энска от избирательного объединения (избирательного блока) "Голос России" по одномандатному избирательному округу N ___ Иванова Ивана Ивановича, родившегося 3 марта 1961 г., работающего директором средней школы N 1 города Энска, проживающего в городе Энске.

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительс- тва	Дата рождения (число, месяц, год)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата проставле- ния подписи	Подпись

                                    Подписной лист удостоверяю:

_______________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество, место жительства,

_______________________________________________________________

дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

собирающего подписи)

_______________________________________________________________

        (Подпись и дата ее проставления)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока

_______________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество)

        (Подпись и дата ее проставления)