Постановление Правительства Республики Саха (Якутия) от 31 июля 2003 г. N 484 "Об апробации подушевого метода финансирования в системе здравоохранения Республики Саха (Якутия)" (утратило силу)

Постановление Правительства Республики Саха (Якутия)
от 31 июля 2003 г. N 484
"Об апробации подушевого метода финансирования в системе здравоохранения Республики Саха (Якутия)"

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) от 19 апреля 2016 г. N 116 настоящее постановление признано утратившим силу

Постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) от 6 ноября 2006 г. N 498 настоящее Постановление снято с контроля

С целью повышения эффективности использования финансовых средств в здравоохранении, внедрения новых методов планирования и оценки деятельности медицинских учреждений Правительство Республики Саха (Якутия) постановляет:

1. Министерству здравоохранения Республики Саха (Якутия), Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия), администрациям муниципальных образований Верхоянского, Мегино-Кангаласского, Сунтарского, Хангаласского улусов (районов) и г. Якутска с 1 июля 2003 г. приступить к апробации подушевого метода финансирования в лечебно-профилактических учреждениях этих улусов, работающих в системе обязательного медицинского страхования и поликлиник N 1, 2, 3, 4, 5, 6 и горбольницы N 2 г. Якутска.

2. Утвердить Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в Республике Саха (Якутия) для лечебно-профилактических учреждений, работающих по подушевому методу финансирования (приложение N 1).

3. Утвердить состав межведомственной комиссии для апробации и дальнейшего внедрения подушевого метода финансирования (приложение N 2).

4. Администрациям муниципальных образований Верхоянского, Мегино-Кангаласского, Сунтарского, Хангаласского улусов (районов) и г. Якутска ежемесячно осуществлять перечисление на расчетный счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения согласно приложению N 3.

5. Министерству финансов Республики Саха (Якутия) внести в установленном порядке изменения в Закон Республики Саха (Якутия) "О Государственном бюджете Республики Саха (Якутия) на 2003 г."

6. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) после внесения изменений в Закон Республики Саха (Якутия) "О Государственном бюджете Республики Саха (Якутия) на 2003 г." внести в установленном порядке изменения в Закон Республики Саха (Якутия) "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) на 2003 г."

7. Утвердить расходы на апробацию подушевого метода финансирования за счет средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) согласно приложению N 4.

8. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства Республики Саха (Якутия) Е.И. Михайлову.

9. Опубликовать настоящее постановление в республиканских газетах "Саха Сирэ", "Якутия", "Ил Тумэн".

Председатель Правительства Республики Саха (Якутия)

Е. Борисов

Приложение N 1
к постановлению Правительства

Республики Саха (Якутия)

от 31 июля 2003 г. N 484

Временный порядок
финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в Республике Саха (Якутия) для лечебно-профилактических учреждений, работающих по методу подушевого финансирования

I. Общие положения

1.1. Настоящий порядок разработан в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1 (редакция от 24.03.2001), Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1, устанавливает общие принципы финансового взаимодействия органов исполнительной власти, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) (далее - ТФ ОМС РС(Я)) и субъектов обязательного медицинского страхования в системе обязательного медицинского страхования.

1.2. В настоящем Порядке используются следующие понятия:

1.2.1. Застрахованный - гражданин Российской Федерации, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования.

1.2.2. Прикрепленный застрахованный - застрахованный, в отношении которого заключен договор на предоставление ему амбулаторно-поликлинической помощи с лечебным учреждением (самостоятельные амбулаторно-поликлинические учреждения, амбулаторно-поликлинические учреждения, входящие в состав больничных учреждений). Все застрахованные, проживающие на данной территории, считаются прикрепленными к амбулаторно-поликлиническому учреждению, расположенному на данной территории, в случае не использования застрахованными права выбора другого лечебного учреждения. Застрахованный, проживающий вне официально закрепленной территории обслуживания данного лечебного учреждения или при отсутствии таковой, считается прикрепленным к нему при наличии заявления о прикреплении.

1.2.3. Комплексная амбулаторно-поликлиническая услуга - представляет собой комплекс медицинских услуг, оказываемых в среднем одному прикрепленному застрахованному в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом услуг параклинических служб, проводимых манипуляций, профилактических мероприятий и других вспомогательных лечебно-диагностических исследований.

1.2.4. Подушевое финансирование медицинской помощи - выделение финансирующей стороной финансовых средств на оплату медицинской помощи в расчете на 1 прикрепленного застрахованного. Размер выделяемых на 1 прикрепленного застрахованного жителя средств называется подушевым нормативом. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому методу производится на основании количества прикрепленного застрахованного населения к данному лечебно-профилактическому учреждению по дифференцированным подушевым нормативам в пределах плана-задания.

Состав подушевого норматива и тарифа по улусам дифференцированный, в соответствии с условиями, и включает в себя виды медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия), согласованные с муниципальными образованиями.

При условии отсутствия задолженности по статьям, входящим в состав подушевого норматива и тарифа, по решению Согласительной комиссии по организации ОМС оплата приобретения оборудования может быть включена в тариф на оплату медицинских услуг.

1.2.5. Дифференцированный подушевой норматив - часть средней стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования, предназначенная для оплаты медицинских услуг на одного застрахованного взрослого и детского населения.

1.2.6. Муниципальный заказ - это комплексный план, содержащий объемные и финансовые показатели деятельности здравоохранения, обеспечивающие реализацию территориальной программы государственных гарантий в данном муниципальном образовании.

1.2.7. Согласованный объем - объем стационарной и стационарозамещающей помощи (количество койко-дней), запланированный лечебно-профилактическим учреждением и согласованный с Министерством здравоохранения РС(Я), ТФ ОМС РС(Я) и страховыми медицинскими организациями.

1.2.8. План-задание для муниципального учреждения - это согласованные объемы и стоимость медицинской помощи отдельного медицинского учреждения в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

1.2.9. Счет-реестр оказанных услуг - реестр, формируемый лечебно-профилактическим учреждением по медицинским услугам, оказанным застрахованному населению и предъявляемый вместе со счетом на оплату в страховую медицинскую организацию.

1.2.10. Отчет-реестр пролеченных больных - реестр, формируемый медицинским учреждением по медицинским услугам, оказанным прикрепленному населению, и предъявляемый в страховую медицинскую организацию для определения МКР.

1.2.11. Риск-фонд - часть резерва оплаты медицинских услуг, находящийся у страховщика и отражающийся в аналитическом учете.

1.2.12. Модель конечных результатов (МКР) - содержит набор количественных и качественных показателей, характеризующих результаты деятельности лечебно-профилактического учреждения, нормативы показателей, размеры корректировки объемов финансирования при отклонении от установленных нормативов.

1.2.13. К неидентифицированным пациентам относятся:

новорожденные в возрасте до шести месяцев, при наличии свидетельства о рождении, один из родителей которых имеет регистрацию по месту жительства (месту пребывания) на территории республики, не имеющие страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по объективным причинам;

лица без определенного места жительства, граждане РФ;

граждане РФ, при предъявлении паспорта с отметкой органов регистрационного учета населения республики о регистрации по месту жительства либо свидетельства о регистрации по месту жительства;

дети в возрасте до 14 лет - при предъявлении свидетельства о рождении и паспорта одного из родителей, усыновителей или опекунов с отметкой органов регистрационного учета населения о регистрации по месту жительства в республике либо свидетельства о регистрации по месту жительства;

беженцы и вынужденные переселенцы - при предъявлении выданного удостоверения беженца или вынужденного переселенца на срок его действия.

II. Способы и порядок оплаты медицинской помощи

2.1. Применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

за одного прикрепленного застрахованного на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу по подушевым нормативам, оказание данной услуги осуществляется самостоятельными амбулаторно-поликлиническими учреждениями и амбулаторно-поликлиническими учреждениями при центральных улусных больницах в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

стационарное лечение по тарифам за законченный случай на согласованный объем;

лечение в дневном стационаре по тарифам за законченный случай на согласованный объем.

2.2. Лечебно-профилактические учреждения из полученных средств согласно Временному положению о стимулировании работников лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования по подушевому методу финансирования, образуют фонд стимулирования работников.

2.3. Услуги, оказанные неидентифицированным пациентам, оплачиваются страховой медицинской организацией (далее - СМО), застраховавшей неработающее население города (улуса), согласно предоставленным счетам-реестрам.

2.4. Оплата медицинских услуг, оказанных прикрепленному населению другими лечебно-профилактическими учреждениями (за пределами прикрепленной территории), оплачиваются СМО за счет риск-фонда того субъекта первичной медико-санитарной помощи, который определен как базовый по результатам анализа счета, в пределах финансовых нормативов территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.5. Оплата медицинских услуг, оказанных иногородним застрахованным гражданам, производится ТФ ОМС РС(Я) на основании сформированных лечебным учреждением реестров в электронном виде и предоставленных реестров-счетов.

III. Расчеты ТФ ОМС РС(Я) и страховых медицинских организаций

3.1. Взаиморасчеты между ТФ ОМС РС(Я) и СМО производятся на основании заключенных договоров финансирования обязательного медицинского страхования. ТФ ОМС РС(Я) ежемесячно производит перечисление денежных средств обязательного медицинского страхования согласно среднедушевому нормативу и численности прикрепленного застрахованного населения. Авансирование производится 15 числа каждого месяца, но не более 40 % от объема ежемесячного муниципального заказа. Окончательный расчет производится не позднее 5 числа следующего месяца за исключением перечислений в конце квартала (срок перечисления до 25 числа месяца).

3.2. Ежемесячно, в зависимости от изменения количества и контингента прикрепленных застрахованных и финансовых возможностей ТФ ОМС РС(Я), определяется коэффициент корректировки ежемесячного объема муниципального плана-заказа, плана-задания, на который умножаются все нормативы. Порядок расчета коэффициента корректировки ежемесячного объема муниципального заказа, плана-задания утверждается Согласительной комиссией по вопросам организации обязательного медицинского страхования.

3.3. Страховые медицинские организации представляют в ТФ ОМС РС(Я) до 5 числа месяца Базу данных всех оказанных лечебно-профилактическими учреждениями медицинских услуг (счета-реестры, отчеты-реестры).

3.4. Страховые медицинские организации представляют в ТФ ОМС РС(Я) сведения о поступлении и использовании средств обязательного медицинского страхования по формам отчетности, устанавливаемым Фондом.

3.5. Страховые медицинские организации ежемесячно, в срок до 30 числа, после сверки с лечебно-профилактическими учреждениями (далее - ЛПУ) передают в ТФ ОМС РС(Я) Базу данных застрахованных с данными прикрепления по медицинским учреждениям по состоянию на 20 число месяца.

3.6. Страховые медицинские организации формируют из полученных от ТФ ОМС РС(Я) средств риск-фонда в размере 5 %.

IV. Расчеты страховых медицинских организаций с лечебно-профилактическими учреждениями

4.1. Взаиморасчеты между СМО и ЛПУ производятся на основании заключенных договоров предоставления лечебно-профилактической помощи.

4.2. Подушевой метод финансирования амбулаторно-поликлинической помощи предусматривает расходы по оказанию медицинских услуг прикрепленному контингенту населения, при оказании услуг прикрепленным гражданам в других лечебно-профилактических учреждениях заполняются счета-реестры.

4.3. СМО производит перечисление денежных средств ОМС не позднее 17 числа каждого месяца, до 10 числа следующего месяца производится окончательный расчет. ЛПУ представляет в СМО счета-реестры оказанных услуг и отчеты-реестры пролеченных больных для определения МКР до 20 числа каждого месяца. Реестры, поступившие из ЛПУ в СМО, проходят экспертизу на предмет соответствия видов медицинской помощи территориальной программе ОМС.

4.4. СМО и ЛПУ ежеквартально не позднее 20 числа месяца, следующего за окончанием квартала, проводят сверку взаиморасчетов по результатам финансового взаимодействия в расчетном квартале с подписанием протокола согласования.

4.5. ЛПУ в срок до 20 числа каждого месяца передает в СМО изменения по данным прикрепленного к нему застрахованного населения.

4.6. На основании ежеквартально проводимого вневедомственного контроля деятельности амбулаторно-поликлинической помощи в соответствии с показателями МКР производится перерасчет объема финансирования. Данная корректировка оформляется соответствующим актом на основании приложения к настоящему Временному порядку для лечебно-профилактических учреждений, работающих по подушевому методу финансирования.

V. Учет и контроль финансовых средств

5.1. Бухгалтерский учет в страховых медицинских организациях по операциям обязательного медицинского страхования ведется применительно к Плану счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности предприятий и Инструкции по его применению, утвержденных приказом Министерства финансов Российской Федерации от 31.10.2000 N 94н, приказа Министерства финансов Российской Федерации от 04.09.2001 "Об особенностях применения страховыми медицинскими организациями счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности организации и инструкции по его применению".

5.2. Бухгалтерский учет и отчетность в учреждениях здравоохранения, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с Инструкцией по бухгалтерскому учету в бюджетных учреждениях, утвержденной приказом Министерства финансов Российской Федерации от 31.12.99 N 107н (зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ 28.01.2000 N 2064).

5.3. ТФ ОМС РС(Я) совместно с Министерством здравоохранения РС(Я) осуществляют контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и проверок.

5.4. Межведомственная комиссия по внедрению подушевого метода финансирования не реже 2 раз в год рассматривает результаты внедрения в ЛПУ нового метода.

VI. Особые условия

Изменения и дополнения в настоящий Временный порядок вносятся постановлением Правительства Республики Саха (Якутия).

Приложение

к Временному порядку финансового

взаимодействия и расходования

средств в системе ОМС граждан в РС(Я),

утв. постановлением Правительства

Республики Саха (Якутия)

от 31 июля 2003 г. N 484

Акт
экспертной оценки модели конечных результатов деятельности лечебно-профилактического учреждения

Показатели	Норматив	Испол- нение, в %	Невыпол- нение норма- тива, %	Объем уменьшения финансирования при невыполнении норматива (%)			Уменьше- ние финанси- рования на %
				до 5%	от 5% до 10%	10% и выше
1	2	3	4	5	6	7	8
I. Объем работы:
1.1. Число законченных случаев поликлинического обслуживания в течение отчетного периода	По плану			0,3	0,5	1,0
1.2. Активность посещений на дому	30%			0,03	0,05	0,1
1.3. Объем акушерско-гинекологической помощи:
- дородовый врачебный осмотр, при средней кратности 1 2 осмотров в период беременности	85% от общего количества подлежащих осмотру			0,03	0,05	0,1
- послеродовый врачебный осмотр, при средней кратности 2 осмотра в год	70% от общего количества подлежащих осмотру			0,03	0,05	0,1
1.4. Осмотр детей до 1 года, при средней кратности 12 осмотров в год	80% от общего количества подлежащих осмотру			0,06	0,1	0,2
1.5. Вакцинация населения в соответствии с национальным календарем прививок	80% от общего количества подлежащих осмотру			0,06	0,1	0,2
1.6. Профилактические осмотры прикрепленного населения:
- детское	95% от общего количества подлежащих осмотру			0,03	0,05	0,1
- подростковое	90% от общего количества подлежащих осмотру			0,03	0,05	0,1
- взрослое (только для поликлиник г. Якутска, с прикреплением студентов очного отделения вузов)	90% от общего количества подлежащих осмотру			0,03	0,05	0,1
II. Качество работы, рациональное использование средств:
II. 1 . Уровень качества лечения - не ниже 0,9 (входит лабораторная и функциональная диагностика, сроки, адекватность лечения)	80% от законченных случаев			0,3	0,5	1,0
II. 2. Норматив госпитализации в круглосуточный стационар по управляемым причинам (взрослое население)	55,0 на 1000 населения			0,1	0,2	0,4
II. 3. Обоснованность госпитализации в круглосуточный стационар	100%			0,1	0,2	0.4
II. 4. Совпадение диагнозов между поликлиникой и стационаром	95% от госпитализирован- ных			0.06	0,1	0.2
III. Показатели эффективности:
III. 1. Случаи заболеваний, выявленные впервые в запущенных стадиях (по вине ЛПУ): - туберкулез; - онкозаболевания	0			0,1 за каждый случаи
III.2. Своевременность взятия на "Д" учет подлежащих больных	100%			0,03	0,05	0,1
III.3. Уровень диспансеризации (количество диспансерных/1000 населения)*	не ниже300%			0,09	0,15	0,3
III.4. Показатели эффективности "Д" (выздоровление + улучшение +стойкая ремиссия/количество "Д" больных)*	65% от "Д" больных			0,09	0,15	0,3
III. 5. Число неотложных вызовов ССМП на 1000 лиц пенсионного возраста (с хроническими соматическими заболеваниями)	25%			0,06	0,1	0,2
IV. Отсутствие обоснованных жалоб на медицинскую помощь (в объеме Программы государственных гарантий)	0			0,1 независимо от количества жалоб

Заключение: по результатам деятельности ЛПУ

объем финансирования за период _____ подлежит уменьшению на ______%

Эксперт СМО _____________ Согласовано: _____________ (ЛПУ)