Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Положению о порядке выдачи

лицензий (разрешений) на право

пользования недрами на территории

Республики Саха (Якутия) при изучении,

сборе, добыче бивней мамонта и других

остатков мамонтовой фауны в коммерческих

целях, раскопке трупных и скелетных остатков

мамонтовой фауны в научных целях,

утв. постановлением Правительства

Республики Саха (Якутия)

от 14 августа 2003 г. N 534

Главе Администрации

___________________________________

улуса (района) Республики Саха (Якутия)

                                Заявление

1. ______________________________________________________________________

(субъект предпринимательской деятельности или физическое лицо-заявитель

    с указанием

_________________________________________________________________________

   принадлежности, формы собственности, адреса и банковских реквизитов;

_________________________________________________________________________

   ФИО, место проживания и паспортные данные для физических лиц)

     просит выдать разрешение на право попутного сбора бивней  мамонта  и

других остатков мамонтовой  фауны,  за  исключением  трупных  и  скелетных

остатков на территории  традиционной  хозяйственной  деятельности,   без

применения технических средств.

2. Цель (назначение) сбора_______________________________________________

   (коммерческая, по договору поставки, познавательная, или иная)

3. Район (площадь)_______________________________________________________

   (наименование местности, бассейн водотока,

_________________________________________________________________________

береговой зоны побережья моря, острова, улуса Республики Саха (Якутия),

земельный участок

_________________________________________________________________________

традиционного хозяйствования, NN  документов  по  земельным делам и

хозяйственной деятельности)

4. Объем сбора (кг) и сроки работ________________________________________

                                     (месяц, год)

5. Прочие сведения_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место печати для организации                    Подпись руководителя

организации                                     или физического лица

Дата