Приложение N 3. Подписной лист Выборы народных депутатов Республики Саха (Якутия)

Приложение N 3

к Закону Республики Саха (Якутия)

"О выборах народных депутатов

Республики Саха (Якутия)"

от 25 декабря 2003 г. З N 197-III

ГАРАНТ:

См. данную форму в формате MS-Word

Подписной лист
Выборы народных депутатов Республики Саха (Якутия)
"_____" _____________ 200____г.

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в народные депутаты Республики Саха (Якутия) от политической партии "Россия" по Центральному одномандатному избирательному округу N 19 Новикова Александра Алексеевича, родившегося 5 июля 1946 г., работающего адвокатом юридической консультации города Липецка, проживающего в городе Липецке.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю:_____________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия, номер и  дата  выдачи  паспорта  или

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

кода выдавшего его органа, адрес  места  жительства лица, собиравшего

подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:____________________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если кандидат является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В

случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в  подписном

листе указываются номер (номера)  и  наименование  (наименования)  статьи

(статей) Уголовного кодекса Российской Федерации,  на  основании  которой

(которых) был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (