Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4
к Административному регламенту
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(Ф.И.О. лица, дающего согласие)
паспорт: серия _______ N ___________
выдан _____________________________,
дата выдачи ________________________
место регистрации __________________
____________________________________
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,__________________________________________________________,
(Ф.И.О. яйца, дающего согласие, полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с предоставлением
муниципальной услуги по _________________________________________________
(указать полное наименование услуги), даю согласие
___________________________________________________ (указать наименование
органа, предоставляющего документ или сведения по запросу),
расположенному по адресу: город______________, улица____________________,
дом____________, на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение
действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями,
находящимися в распоряжении органа местного самоуправления ______________
____________________________ и необходимыми в соответствии с нормативными
правовыми актами для предоставления вышеуказанной услуги.
Настоящее согласие действительно со дня его подписания и до дня его
отзыва в письменной форме.
__________________________ ____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"____"________________20___г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.