Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Положению о порядке выдачи лицензий

(разрешений) на право пользования

недрами на территории Республики Саха

(Якутия) при изучении, сборе, добыче

бивней мамонта и других остатков

мамонтовой фауны в коммерческих

целях, раскопке трупных и скелетных

остатков мамонтовой фауны

в научных целях

утв. постановлением

Государственного Собрания (Ил Тумэн)

Республики Саха (Якутия)

от 25 декабря 2003 г. ГС N 425-III

ГАРАНТ:

См. данную форму в формате MS-Word

Главе муниципального образования

___________________________________

улуса (района) Республики Саха (Якутия)

                                Заявление

1._______________________________________________________________________

(субъект предпринимательской деятельности или физическое лицо-заявитель с

_________________________________________________________________________

указанием принадлежности, формы собственности, адреса и банковских реквизитов;

_________________________________________________________________________

     ФИО, место проживания и паспортные данные для физических лиц)

просит выдать разрешение на попутный  сбор  бивней  мамонта,  других

остатков мамонтовой фауны, за исключением трупных и  скелетных  остатков,

на территории  традиционной  хозяйственной  деятельности  без  применения

технических средств.

2. Цель (назначение) сбора_______________________________________________

           (коммерческая, по договору поставки, познавательная, или иная)

3. Район (площадь)_______________________________________________________

                       (наименование местности, бассейн водотока,

_________________________________________________________________________

береговой зоны побережья моря, острова,  улуса  (района)  Республики

Саха (Якутия), земельный участок

_________________________________________________________________________

традиционного хозяйствования,  N  документов  по  земельным делам и

хозяйственной деятельности)

4. Объем сбора (кг) и сроки работ________________________________________

                                             (месяц, год)

5. Прочие сведения_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место печати для организации                         Подпись руководителя

                                                     организации

                                                     или физического лица

Дата