Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

к Закону Республики Саха (Якутия)

"О муниципальных выборах в

Республике Саха (Якутия)"

ГАРАНТ:

См. форму "Подписной лист" в редакторе MS-Word

                              Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением, избирательным блоком_______________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

кандидатом   в   депутаты   представительного    органа    муниципального

образования, на замещение  должности  главы  муниципального  образования,

иного    выборного    должностного    лица    местного     самоуправления

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование муниципального образования, наименование и номер

                         избирательного округа)

гражданина______________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося_____________________________________________________________,

                             (дата рождения)

работающего_____________________________________________________________,

                   (место работы, службы, род занятий)

проживающего____________________________________________________________.

                           (место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (иные сведения, предусмотренные статьей 31 Закона Республики Саха

                        (Якутия) "О муниципальных

                  выборах в Республике Саха (Якутия)")

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи

   паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

  наименования или кода выдавшего органа, адрес места жительства лица,

  собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Подпись кандидата (в  депутаты  представительного  органа  муниципального

образования, на замещение  должности  главы  муниципального  образования,

иного   выборного    должностного    лица    местного    самоуправления):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)