Приложение N 5. Разрешение на размещение средства наружной рекламы на территории МО "Город Якутск"

Приложение N 5

к Положению "О порядке

размещения средств наружной рекламы

на территории МО "Город Якутск"

ГАРАНТ:

См. данную форму "Разрешение на размещение средства наружной рекламы на территории МО "Город Якутск"" в редакторе MS-Word

Уполномоченный орган мэрии г. Якутска

Адрес:                                                          Телефон:

Разрешение N_____
на размещение средства наружной рекламы на территории МО "Город Якутск"

"____"_______________ 200__г.

1. Наименование рекламодателя:

2. Юридический адрес:

3. Руководитель (должность, Ф.И.О.):

4. Контактный телефон:

5. Вид средства наружной рекламы:

6. Габариты средства наружной рекламы:

7. Адрес размещения средства наружной рекламы:

8. Номер паспорта рекламного места:

9. Изготовитель средства наружной рекламы:

10. Срок размещения: с "___"_____ 200__ г. по "___"______ 200__г.

11. Сумма оплаты за Разрешение: Государственная пошлина в размере 1500 (одна тысяча пятьсот рублей 00 копеек)

Разрешение выдано на основании оплаченного счета N ____ от "____" ________ 200__ г.

Подпись лица, ответственного за подготовку и выдачу разрешительной документации _______________________ /Ф.И.О./

Примечание: Владелец или рекламодатель обязуется в течение 10 дней с момента установки стационарного средства наружной рекламы предоставить техническое заключение о безопасности и соответствии технических характеристик конструкции согласованному рабочему проекту для проведения аттестации средств наружной рекламы.

Главный архитектор г. Якутска

Главный дизайнер г. Якутска

Расписка в получении _____________________  ______________________________

                          (подпись)              (расшифровка подписи)

Дата получения "______"___________________ 200___ г.