Приложение N 1. Заявление

Образец

Приложение N 1

к Положению "О порядке

размещения средств наружной рекламы

на территории МО "Город Якутск"

ГАРАНТ:

См. данную форму "Заявление" в редакторе MS-Word

Уполномоченный орган Мэрии г. Якутска

Адрес:                                                           Телефон:

Входящий N______                         "___" _________________ 200__ г.

Главному архитектору

г. Якутска _________________

                                Заявление

     Прошу выдать Разрешение на размещение средства наружной  рекламы  на

территории МО "Город Якутск".

     Заявитель

(ФИО)____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Регистрационный номер____________________________________________________

Банковские реквизиты:

Расчетный счет __________________________________________________________

в________________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

БИК______________________________________

Директор (ФИО)___________________________________________________________

Адрес места расположения рекламы:

Улица____________________________________________________________________

Район____________________________________________________________________

Тип наружной рекламы_____________________________________________________

Габариты (площадь) средства наружной рекламы_____________________________

Наличие подсвета_________________________________________________________

                          (неон, наружный, внутренний, без подсвета)

Изготовитель средства наружной рекламы___________________________________

Предполагаемый срок размещения средства наружной рекламы с

"__"_______________ 200_г. по "__"____________ 200__г.

   Приложение:

1. Привязка к местности

2. Эскизный проект с указанием размеров

3. Рабочий проект средства наружной рекламы    и  другие  документы,

необходимые для прохождения процедуры получения разрешения.

     С требованиями к размещению средств наружной  рекламы   ознакомлен и

обязуюсь выполнять.

Заявитель  _______________________      _____________________

М.п.              (подпись)             (расшифровка подписи)

Руководитель уполномоченного

органа Мэрии г. Якутска    ______________________   _____________________

                                    (подпись)       (расшифровка подписи)