Приложение. Заявление на присвоение звания "Ветеран труда Республики Саха (Якутия)"

Приложение
к Порядку присвоения звания
"Ветеран труда Республики Саха (Якутия)"
и выдачи удостоверения "Ветеран труда
Республики Саха (Якутия)"

_________________________________________________________________________
(наименование Управления социальной защиты населения и труда при Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия))

ЗАЯВЛЕНИЕ
на присвоение звания "Ветеран труда Республики Саха (Якутия)"

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается почтовый адрес места жительства)

3. N телефона _____________

4. ИНН: _________________________________________________________________

5. СНИЛС: _______________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

6. Сведения о доверенном лице:

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа			Дата выдачи
Кем выдан

7. Прошу присвоить звание "Ветеран труда Республики Саха (Якутия"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы: Перечень

1. __________________________________________ шт.

2. __________________________________________ шт.

3. __________________________________________ шт.

4. __________________________________________ шт.

Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

законный представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

согласен на обработку Министерством труда и социального развития Республики Саха (Якутия) (оператор обработки персональных данных), Управлением Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия) в улусах (районах) и г. Якутске

_________________________________________________________________________

                  (наименование территориального органа)

предоставленных мною персональных данных для присвоения звания "Ветеран труда Республики Саха Якутия".

	Дата			Подпись заявителя

N ______________________________  _____________   _______________________

Регистрационный номер по журналу,    подпись         расшифровка подписи

              дата                 специалиста

_________________________________________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы ___________________________________________________

приняты для рассмотрения на предоставление государственной услуги

____________________   ___________________

Подпись специалиста;   расшифровка подписи

Тел. специалиста _________________________

__________________________________________

         Дата выдачи расписки