Приложение N 4. Форма 4. Индивидуальная карта сопровождения обучающегося, состоящего на учете в наркопосте

Приложение N 4

к Положению об общественном наркологическом

посте (наркопост) образовательного учреждения

                                                                 Форма 4

                              Индивидуальная карта

       сопровождения обучающегося, состоящего на учете в наркопосте

     Данные обучающегося

     Фамилия, имя, отчество (код):

     Дата обращения:

     Повод обращения:

     Особенности развития, в том числе

     раннего развития:

     развития в дошкольном возрасте:

     Положение       в образовательном учреждении, социуме (общение   со

сверстниками        в   образовательном учреждении, вне образовательного

учреждения):

     Медицинские сведения:

     Семейная ситуация:

     Выявленная проблема:

     Рекомендации после первичного обращения:

     Подпись председателя наркопоста ______________

     Совместный план работы с обучающимся специалистов наркопоста

     (педагог-психолог, соц. педагог, классный руководитель, медицинский

работник школы, член родительского комитета, руководитель наркопоста)

Дата проведения	Направление работы	Цель	Исполнитель	Заключение
1	2	3	4	5
	Диагностика			Психологические данные
				Медицинские данные
				Социально-педа- гогические данные
	Консультирование			Психологические данные
				Медицинские данные
				Социально-педа- гогические данные
	Учебно-воспитате- льная деятельность
	Работа с семьей
	Взаимодействие с другими органами, службами и учреждениями профилактики
	Сведения о получении информации из ведомств

     Общие рекомендации:

     Подпись председателя наркопоста