Приложение N 2. Разрешение на установку рекламной конструкции на территории ГО "Якутск"

Приложение N 2

Уполномоченный орган окружной Администрации г. Якутска

Адрес:Телефон:

Разрешение N_____
на установку рекламной конструкции
на территории ГО "Якутск"

"____ "_______________ 200__г.

1. Наименование заявителя:

2. Юридический адрес:

3. Руководитель (должность, Ф.И.О.):

4. Контактный телефон:

5. Тип рекламной конструкции:

6. Габариты рекламной конструкции:

7. Адрес (место) установки рекламной конструкции:

8. Изготовитель рекламной конструкции:

9. Срок действия разрешения: с "___"_______ 200__ г. по "___"_______ 200__ г.

10. Сумма оплаты за выдачу Разрешения: Государственная пошлина в размере, предусмотренном законодательством РФ о налогах и сборах

Разрешение выдано на основании документа, подтверждающего оплату
государственной пошлины N ____ от "____" ________ 200__ г.

Подпись лица, ответственного за подготовку и выдачу разрешения

_________________ /Ф.И.О./

Примечание: Заявитель обязуется в течение 10 дней с момента установки рекламной конструкции предоставить техническое заключение, свидетельствующее о соответствии ее нормам технического регламента и безопасности в эксплуатации.

Главный архитектор г. Якутска

Главный дизайнер г. Якутска

Расписка в получении _____________________/______________________

                           (подпись)        (расшифровка подписи)

Дата получения "______"___________________ 200___ г.

Лист согласования

NN	Наименование согласующей организации	Отметка о согласовании (об отказе в согласовании)
1.	Орган Окружной администрации, уполномоченный на выдачу разрешения
2.	Собственник (иной законный владелец) имущества, используемого для установки рекламной конструкции
3.	ГИБДД при МВД г. Якутска (в случае необходимости)
4.	Орган ЖКХ (в случае необходимости)
5.