Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

Уполномоченный орган

Окружной администрации г. Якутска

Адрес:

Телефон:

Вх. N______ от "___"___________ 200__ г.

________________________________

________________________________

________________________________

ГАРАНТ:

См. данную форму "Заявление" в редакторе MS-Word

Заявление

Прошу выдать Разрешение на установку рекламной конструкции на территории ГО "Якутск"

Заявитель (ФИО/наименование)_____________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Регистрационный номер____________________________________________________

Банковские реквизиты:

Расчетный счет __________________________________ в _____________________

ИНН___________________________________

БИК___________________________________

Директор (ФИО)___________________________________________________________

Адрес (место) установки рекламной конструкции:___________________________

_________________________________________________________________________

Тип рекламной конструкции________________________________________________

Габариты (площадь) рекламной конструкции_________________________________

Наличие подсвета_________________________________________________________

                        (неон, наружный, внутренний, без подсвета)

Изготовитель рекламной конструкции_______________________________________

     Предполагаемый   срок    размещения    рекламной       конструкции с

"__"_______________ 200_г. по "__"____________ 200_ г.

Приложение:

1. Фотоизображение места установки с наложением объекта

2. Эскиз рекламного изображения с указанием размеров

3. Рабочий проект рекламной конструкции и другие документы, необходимые для прохождения процедуры получения разрешения.

С требованиями к установке рекламной конструкции ознакомлен и обязуюсь выполнять.

     Заявитель   ____________________      ____________________

     М.п.             (подпись)            (расшифровка подписи)

Руководитель уполномоченного органа

Окружной администрации г. Якутска ____________________   ___________________

                                       (подпись)         (расшифровка подписи)