Приложение N 1. Схема ежедневных донесений по отравлениям населения спиртосодержащими жидкостями

Приложение N 1

           Схема ежедневных донесений по отравлениям населения

                        спиртосодержащими жидкостями

                                                                          Таблица N 1

                        по состоянию на......2006 г.

Территория субъекта

Всего зарегистрировано

Находятся в стационарах в состоянии:

Летальных исходов

Выписано из стационара

Отме- нено диаг- нозов

Социаль- ный ста- тус пост- радавших

Место приоб- ретения спирто- содержа- щей жид- кости

Причины и обстоя- тельства отравле- ния

мужчин

женщин

всего

Тяж.

Ср. тяж.

Легк.

1

Район (город)

...

Всего по району

                                                              Таблица N 2

                             Динамика отравлений

Дата регистрации	Количество случаев за сутки	Количество случаев с нарастающим итогом
01.09.2006
02.09.2006
....
27.10.2006
Итого (с 01.09.2006 по 27.10.2006)

                                                                                   Таблица 3

1	2	3	4	5	6
Техническое и торговое название, область применения каждой спиртосодер- жащей жидкости, вызывающей отравление	Вещества, ингредиенты, (их синонимы), входящие в состав жидкостей (по сопроводительным документам)	Соответствие состава наз- ванию спир- тосодержащей жидкости	Производитель жидкости	Поставщик жидкости	Производитель спирта, его наименование
1	1	1	1	1	1
2	2	2	2	2	2
3	3	3	3	3	3

                                                                                   Таблица 4

7	8	9	10	11	12
Продавец продукции	Количество отравившихся каждой жидкостью	Лаборатории (ведомство), проводившее исследование жидкости	Фактические вещества, ингредиенты, (их синонимы) входящие в состав жидкостей	Организация, изъявшая жидкость	Количество изъятой жидкости (л)