Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению
об оказании материальной помощи
гражданам, оказавшимся в трудной
жизненной ситуации

                                         Главе Городского округа "Якутск"

                                         ________________________________

                                         От гр. _________________________

                                         Адрес: _________________________

                                         Тел.: __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

______________________________________ N _____________ серия ____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ___________________________________________________________________

прошу оказать материальную помощь.

    Нахожусь  в  трудной  жизненной  ситуации, которую не могу преодолеть

самостоятельно __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать факт трудной жизненной ситуации, являющийся основанием

                для обращения за материальной помощью)

Сообщаю, что ранее получал материальную помощь

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (от кого, когда и в каком размере)

К заявлению прилагаю:

N	Наименование документа	Для отметки
	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	Документы, подтверждающие факт трудной жизненной ситуации
	Другие документы

    Я  предупрежден  об  ответственности  за достоверность представленных

сведений и документов. Правильность сведений и  достоверность  документов

подтверждаю.

    _____________________                       ______________________

           (дата)                                     (подпись)

    _______________________________

       (дата принятия заявления)                (подпись специалиста,

                                                принявшего заявление)

        -----------------------------------------------------------------

                                 линия отреза

                             РАСПИСКА

     Заявление

_________________________________________________________________________

    с приложением документов _____________________________________

    принято "___" _______ 20__ г. и зарегистрировано под N ______________

                    _____________________________________________________

                         (подпись специалиста, принявшего заявление)