Приложение N 9. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, или государственная собственность на которые не разграничена

Приложение N 9
к Административному регламенту

                            Администрации

                            От __________________________________________

                            (Ф.И. отчество (при наличии) - для физических

                            лиц, полное наименование, организационно-

                            правовая форма - для юридического лица)

                            _____________________________________________

                            (реквизиты документа, удостоверяющего

                            личность заявителя (для гражданина)

                            _____________________________________________

                            Сведения ИНН ________________________________

                            Сведения ОГРН/ОГРИП _________________________

                            Место жительства (для гражданина), место

                            нахождения (для юридического лица)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Телефон: ____________________________________

                            Почтовый адрес и (или) адрес электронной

                            почты _______________________________________

Заявление
о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, или государственная собственность на которые не разграничена

Прошу заключить со мной соглашение об установлении сервитута на земельный участок, находящийся по адресу: г. Якутск, _____________________________________________________________________________ с кадастровым номером __________________________________________ (*в случае, если планируется установление сервитута в отношении всего земельного участка) в целях использования _________________________________________________________________________________.

На срок действия сервитута _____________________________________________.

Приложения:

N п/п	Наименование документа

В соответствии со статьей 6 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

Подпись __________________                       Дата ___________________