Приложение N 4. Форма 4 "Индивидуальная карта сопровождения обучающегося, состоящего на учете в наркопосте Данные ребенка"

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 31 января 2009 г. N 34

Форма 4

              Индивидуальная карта сопровождения обучающегося,

              состоящего на учете в наркопосте Данные ребенка

Фамилия, имя, отчество (код):

Дата обращения:

Повод обращения:

Особенности раннего развития:

Особенности развития в дошкольном возрасте:

Положение в школе, социуме (общение со сверстниками в школе, вне школы):

Медицинские сведения:

Семейная ситуация:

Выявленная проблема:

Рекомендации после первичного обращения:

Подпись председателя наркопоста _________________________________________

Совместный план работы с ребенком специалистов наркопоста

(педагог-психолог, соц. педагог, классный  руководитель, медицинский  ра-

ботник школы, член род. комитета, рук. наркопоста)

Дата проведения	Направление работы	Цель	Исполнитель	Заключение
1	2	3	4	5
	Диагностика			Психологические данные
				Медицинские данные
				Социально-педагогические данные
	Консультирование			Психологические данные
				Медицинские данные
				Социально-педагогические данные
	Учебно-воспитательная деятельность
	Работа с семьей
	Взаимодействие с другими органами, службами и учреждениями профилактики
	Сведения о получении информации из ведомств

Общие рекомендации:

Подпись председателя наркопоста