Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Перечню документов, представляемых при
проведении выборов народных депутатов PC (Я)
четвертого созыва по одномандатным округам

                                                  В _____________________

                                                       (наименование)

                                                  окружную избирательную

                                                  комиссию избирательного

                                                  округа N ______________

                                                          (номер округа)

                                                  от кандидата в народные

                                                  депутаты     Республики

                                                  Саха (Якутия)

                                                  _______________________

                                                          (ф.и.о.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю   согласие   выдвинувшему   меня   избирательному    объединению

_________________________________________________________________________

                  (наименование избирательного объединения)

даю  согласие# баллотироваться  кандидатом в народные депутаты Республики

Саха (Якутия) четвертого созыва по одномандатному  избирательному  округу

N________.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______ _____________, ____________________________________,

              (день) (месяц) (год)   (гражданство Российской Федерации)

_______________________________, образование ___________________________,

       (место рождения)                         (уровень образования)

адрес места жительства __________________________________________________

                     (индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

    район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

_________________________________________________________________________

  (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность и

_________________________________________________________________________

     содержащего сведения о гражданстве и об адресе места жительства,

______________________________________________________, _________________

наименование или код органа, выдавшего данный документ)   (наименование

_________________________________________________________________________

  основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род

________________________________________________________________________,

 занятий), (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной

______________________________________________, _________________________

основе и наименование представительного органа) (сведения о неснятой или

______________________, ________________________________________________,

непогашенной судимости)       (сведения об иностранном гражданстве)

___________________________________________________________, ____________

(принадлежность к общественному объединению и статус в нем)  (сведения об

____________________________________

отсутствии доходов и (или) имущества

В  случае избрания народным депутатом Республики Саха (Якутия) обязуюсь в

пятидневный  срок с момента извещения меня об избрании народным депутатом

Республики  Саха  (Якутия)  сложить  с себя обязанности, несовместимые со

статусом  народного  депутата  Республики  Саха (Якутия), и представить в

соответствующую  избирательную  комиссию  копию приказа (иного документа)

подтверждающего это.

                                               ________________

                                                  (подпись)

                                               ________________

                                                    (дата)

     Примечания.

     1. Принадлежность  кандидата  к  общественному объединению (не более

чем  к одному) и его статус в данном общественном объединении указываются

по желанию кандидата  в соответствии с требованиями, изложенными в ст. 36

Закона Республики Саха (Якутия) "О выборах  народных депутатов Республики

Саха (Якутия)#.

     2. Если  у  кандидата  есть  неснятая или непогашенная судимость, то

указываются  номера  статей  Уголовного  кодекса Российской Федерации, на

основании которых был осужден кандидат.

     3. Сведения  об  отсутствии  доходов и (или) имущества указывается в

случае, если кандидат в течение  года,  предшествующего  году  назначения

выборов,  не  получал  доходов и (или) не имеет имущества, принадлежащего

ему на праве собственности.