Приложение N 1. Положение о ведомственном контроле качества медицинской помощи в ЛПУ Республики Саха (Якутия)

Приложение N 1
к приказу МЗ PC (Я)
от 2 апреля 2007 г. N 01-8/4/152

Положение
о ведомственном контроле качества медицинской помощи в ЛПУ Республики Саха (Якутия)

I. Общие положения

1.1. Положение о ведомственном контроле качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Республики Саха (Якутия) - далее - Положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1, Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ, иными нормативными актами МЗ и СР РФ, Минздрава РС(Я) и ТФ ОМС РС(Я).

1.2. Положение устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Республики Саха (Якутия)

1.3. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной Программе государственных гарантий оказания населению Республики Саха (Якутия) бесплатной медицинской помощи, ее доступность.

1.4. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.

1.5. Задачей ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение постоянного контроля качества медицинской помощи и эффективности лечебно-диагностического процесса с оценкой конечных результатов деятельности специалистов, структурных подразделений и медицинского учреждения в целом, выполнения федеральных и региональных МЭС, КЭС; протоколов ведения больных - далее Стандартов - эффективного и рационального использования ресурсов здравоохранения, целевого и рационального использования средств бюджетов всех уровней и средств ОМС.

II. Организация ведомственного контроля

2.1. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:

- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинских учреждений;

- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью в конкретном медицинском учреждении;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное воздействие и повлекшее за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- подготовка рекомендаций, способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи, направленных на предупреждение дефектов в работе, врачебных ошибок;

- контроль реализации управленческих решений;

- контроль обоснованности назначения и выписки лекарственных средств на основании нормативных документов, утвержденных в установленном порядке;

- обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на получение лекарственных средств при амбулаторном лечении бесплатно;

- внедрение новых ресурсосберегающих технологий и методик лечения больных; - оптимальное использование средств бюджетов всех уровней и ОМС

2.2. Общее руководство ведомственным контролем качества медицинской помощи существляют органы управления здравоохранением.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется должностными лицами медицинских учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней системы здравоохранения

2.3. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется на следующих уровнях:

- уровень лечащего врача (нулевая ступень контроля;

- уровень заведующих подразделениями (первая ступень контроля);

- уровень заместителей руководителей медицинского учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе (вторая ступень контроля);

- клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения (третья ступень контроля);

- четвертая ступень контроля - КЭК органа управлением здравоохранением, согласно подведомственности;.

- пятая ступень контроля - КЭК Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия).

На уровне лечащего врача проводится самоконтроль (нулевая ступень контроля) включает в себя обязательный контроль каждого законченного случая лечения (профилактики) с выставлением показателя УКЛ в медицинской документации;

КЭК органа управления здравоохранением создается приказом начальника управления здравоохранением, который является председателем КЭК. Заседания КЭК органа управления здравоохранением осуществляет выборочную экспертную оценку, а также экспертизу качества медицинской помощи по сложным, конфликтным случаям, связанным с претензиями и обращениями граждан, запросами организаций, претензиями страховщиков, осуществляет взаимодействие с субъектами вневедомственного контроля.

Состав КЭК Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) утверждается приказом министра здравоохранения Республики Саха (Якутия). КЭК министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) принимает решения по сложным клинико-экспертным вопросам, конфликтным ситуациям и претензиям граждан, а также по претензиям и запросам организаций, возникающим в процессе оказания медицинской помощи. Заседания КЭК Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) проводятся по мере необходимости, но не реже 1 раза в квартал, КЭК координирует работу клинико-экспертных комиссий на всех уровнях, а также деятельность главных специалистов по вопросам контроля качества медицинской помощи; осуществляет взаимодействие с субъектами вневедомственного контроля: ТФ ОМС РС(Я), СМО.

2.4. Ведомственный контроль качества медицинской помощи проводится по первичной медицинской документации, принятой и утвержденной соответствующими нормативными документами. При необходимости может быть проведена и очная экспертиза качества оказания медицинской помощи.

2.4.1. Ведомственному экспертному контролю обязательно подлежат:

1. Случаи летальных исходов.

2. Случаи развития внутрибольничных инфекций и осложнений.

3. Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста.

4. Случаи повторной (в течение года) госпитализации по поводу одного и того же заболевания.

5. Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных).

6. Случаи досрочного возврата призывников из армии и случаи возврата с республиканских сборных пунктов по состоянию здоровья и по запросам военных комиссариатов;

7. Случаи с расхождением диагнозов: клинических и патологоанатомических; на этапах оказания медицинской помощи (направительных и клинических).

8. Запущенные случаи онкологических заболеваний и туберкулеза.

9. Случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их законных представителей.

2.5. Ведомственный контроль за назначением лекарственных средств осуществляется должностными лицами лечебно-профилактических учреждений, а также органами управления здравоохранения в пределах своей компетенции. Контроль за рациональным назначением лекарственных средств и изделий медицинского назначения в стационарах лечебно-профилактических учреждений осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 23.08.1999 N 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)" (с изменениями и дополнениями).

2.5.1. Уровни ведомственного контроля за назначением лекарственных средств:

- заведующий отделением лечебно-профилактического учреждения или заместитель главного врача по клинико-экспертной работе и/или по поликлинической службе (первый уровень);

- клинико-экспертная (врачебная) комиссия лечебно-профилактического учреждения (второй уровень);

- главные внештатные и штатные специалисты органа управления здравоохранения административно-территориального образования (третий уровень);

- органы управления здравоохранения Республики Саха (Якутия) (четвертый уровень).

2.5.2. Постоянному ведомственному контролю подлежат случаи назначения гражданам лекарств:

- входящих в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, утвержденный соответствующими нормативными документами;

- сверх утвержденного территориального Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при реализации Программы государственных гарантий оказания населению Республики Саха (Якутия) бесплатной медицинской помощи (далее - Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств);

- при одномоментном назначении одним врачом пяти и более препаратов;

- разрешенных к применению в установленном порядке, но не входящих в Перечень, утвержденный приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.09.2005 N 601 "Об утверждении перечня лекарственных средств" (в ред. приказа Минздравсоцразвития РФ от 02.05.2006 N 324) (далее - перечень ЛС);

2.5.3. Отдельным направлением ведомственного контроля является контроль за обоснованностью назначения лекарственных средств отдельным категориям граждан Российской Федерации (льготное лекарственное обеспечение). При этом виде контроля учитывается:

- качество ведения учетной медицинской документации в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" - медицинской карты амбулаторного больного (ф. 025/у-4), истории развития ребенка (ф. 112/у), паспорта врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг (ф. ОЗОП/у), сведений о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (ф. 030-Р/у);

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду ф. 030-п/у

- хранение и выдача рецептурных бланков;

- качество и своевременность определения потребности в необходимых лекарственных средствах, выписываемых врачами (фельдшерами);

- обоснованность назначения лекарственных средств, кратность их применения в соответствии со Стандартами и перечнем лекарственных средств, утвержденным в установленном порядке (обоснованность назначения лекарственного средства при нетипичном течении заболевания и (или) сочетанной патологии, при назначении комбинаций лекарственных средств, а также при индивидуальной непереносимости лекарственных средств);

- соблюдение правил и сроков назначения и выписки лекарственных средств

2.6. Экспертиза качества (эффективности) медицинской помощи проводится в соответствии с методическими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2002 N 2510/224-03-34 "Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений".

Заведующий стационарным подразделением в течение месяца проводит экспертизу всех законченных случаев лечения.

Заведующий амбулаторно-поликлиническим подразделением проводит не менее 30 - 50 экспертиз законченных случаев в течение месяца.

В ЛПУ ведутся Журналы учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02),

2.6.1. Экспертиза качества (эффективности) медицинской помощи предусматривает сопоставление ее с действующими Стандартами, утвержденными в установленном порядке, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения конкретных заболеваний.

2.6.2. Плановые и целевые проверки обоснованности выписки гражданам льготных рецептов осуществляются на первом и втором уровне контроля постоянно.

Экспертизе подвергаются не менее 10 % амбулаторных карт пациентов, получающих лекарственные средства на льготных условиях.

Результаты проведения плановых и целевых ведомственных экспертиз обоснованности назначения гражданам лекарств на льготных условиях оформляются в виде справки (акта) произвольной формы.

III. Методика экспертной оценки качества медицинской помощи

3.1. Методика экспертной оценки качества медицинской помощи устанавливает общие организационные и методические принципы контроля качества медицинских услуг и основана на анализе соответствия реально оказанной помощи Стандартам и требованиям, установленным нормативными актами в сфере здравоохранения.

Методика контроля качества медицинской помощи является единой как для ведомственного, так и вневедомственного контроля и служит основой их взаимодействия.

Методика экспертной оценки качества медицинской помощи основана на определении УКЛ - цифровом значении коэффициента уровня качества лечения законченного случая.

3.2. Определение УКЛ производится на основе экспертизы первичной медицинской документации законченного случая с применением унифицированной Таблицы для определения экспертной оценки обследования и лечения больного, согласно блокам Таблицы, (приложение N 1 к настоящему Положению).

Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, содержащими унифицированный набор объемов диагностических, лечебных мероприятий и требованиями к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней с учетом возможностей конкретного медицинского учреждения и рационального использования ресурсов ЛПУ. Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая.

Уровень качества лечения (УКЛ) рассчитывается по десятибалльной шкале соответственно блокам лечебно-диагностического процесса Таблицы, при этом в графе "оценка эксперта" выбирается только соответствующее значение. Произвольное, по мнению эксперта, установление баллов недопустимо.

УКЛ законченного случая составляет:

При надлежащем уровне качества медицинской помощи, по каждому блоку выставляется максимальное значение, предусмотренное Таблицей, суммарный показатель будет равен 10 баллам, или УКЛ = 1,0

IV. Требования к медицинским учреждениям по оформлению и ведению медицинской документации

Оформление и ведение медицинской документации должно соответствовать установленным (общепринятым) требованиям.

4.1. Медицинская карта стационарного больного должна содержать:

- Полностью заполненную паспортную часть с указанием серии и номера страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования, наименования страховой медицинской организации, места работы;

- время поступления в приемное отделение медицинского учреждения и под наблюдение лечащего врача;

- диагноз направившего медицинского учреждения;

- описание жалоб больного;

- анамнез;

- данные объективного исследования и антропометрические данные;

- оценку тяжести состояния больного при поступлении;

- обоснование предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения больного, включая план обследования и лечения и обследования;

- обоснование клинического диагноза на третьи сутки пребывания больного по результатам проведенного обследования (формулировка диагноза должна соответствовать действующей клинической классификации);

- диагноз с указанием стадии и фазы заболевания, локализации патологического процесса, степени нарушения функций, а также осложнений и сопутствующих заболеваний, соответствующих клиническим данным;

- код МЭС и шифр (код) согласно МКБ-10;

- отметки о проведенной профилактике столбняка, группе крови, резус-факторе, обследовании на ВИЧ, RW, перенесенном гепатите, о прививках, аллергических реакциях и другие отметки в соответствии с требованиями органов управления здравоохранением и санитарно-эпидемиологического надзора;

- заполнение врачебных дневников (данные динамического наблюдения) производится ежедневно в выходные и праздничные дни наблюдение дежурного врача при наличии показаний; за тяжелыми больными организуется почасовое наблюдение;

- записи об осмотре больного заведующим отделением: при плановой госпитализации - в течение первых 3-х суток, при экстренной госпитализации - в течение первых суток (за исключением выходных и праздничных дней);

- температурный лист;

- результаты обследования (лабораторного, рентгенологического функционально-диагностического и. т. д.) в соответствии с листом назначений, а также результаты амбулаторного обследования необходимого (обязательного) перед плановой госпитализацией;

- записи консультантов должны содержать сведения для обоснования постановки диагноза, диагноз, рекомендации по дальнейшему ведению больного;

- этапные эпикризы - не реже 1 раза в 10 дней, а также при превышении сроков пребывания по Стандарту (обоснование необходимости задержания больного);

- заключение клинико-экспертной работы (далее - КЭК) необходимости лечения больного сверх установленных МЭС сроков;

- выписной эпикриз с описанием проведенного обследования, лечения и состояния больного при выписке, оценкой результата (исхода), конкретными рекомендациями.

4.1.1. В соответствующих случаях в медицинской карте стационарного больного должны быть:

- предоперационный эпикриз с обоснованием диагноза, показаний к операции, предполагаемого объема операции и возможного его расширения с указанием вида наркоза, риска оперативного вмешательства (обезболивания), состава бригады хирургов, группы и резус-фактора крови, аллергологического анамнеза, необходимых результатов обследования;

- запись об информированном добровольном согласии с подписями гражданина (его законного представителя), дающего согласие на медицинское вмешательство после получения информации о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличия заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствий и результатах проведенного лечения, или запись об отказе от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий отказа с подписью гражданина или его законного представителя и двумя подписями медицинских работников;

- запись о решении консилиума, а при невозможности собрать консилиум - запись о решении лечащего (дежурного) врача с последующим уведомлением должностных лиц данного медицинского учреждения о проведении неотложного медицинского вмешательства в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю;

- протокол операции;

- протокол наркоза, записи анестезиолога;

- реанимационная карта;

- данные патогистологического исследования;

- протокол патологоанатомического (судебно-медицинского) исследования и паталогоанатомический (судебно - медицинский) диагноз.

4.1.2. Соответствующим образом (с указанием даты, фамилии и подписью медицинского работника) должны быть оформлены записи о:

- проведенных трансфузиях препаратов крови и кровезаменителей;

- назначении и введении наркотических препаратов;

- нарушениях пациентом больничного режима;

- решении консилиума;

- выдаче листка нетрудоспособности и другие предусмотренные нормативными документами записи.

4.1.3. Все записи врачей должны быть ими подписаны с расшифровкой подписи, отметкой о дате и времени осмотра пациента. Медицинская карта должна быть проверена и подписана заведующим отделением с расчетом УКЛ.

4.2. Медицинская карта амбулаторного больного должна содержать:

- полностью заполненную паспортную часть с указанием серии и номера страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования, наименования страховой медицинской организации; указанием СНИЛС для соответствующей категории граждан;

- лист уточненных диагнозов;

- четко и полно оформленные записи об амбулаторных посещениях (в необходимых случаях -с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации и. т.д.);

- лечебные назначения;

- результаты обследования;

- для диспансерных больных - годичные эпикризы, планы диспансерного наблюдения;

- выписки из медицинской карты стационарного больного (в случае проведенного стационарного лечения);

- заключения консультантов и консультативных учреждений.

4.2.1. В медицинской карте амбулаторного больного соответствующим образом (с указанием даты, фамилии и подписью медицинского работника) должны быть оформлены записи о:

- выдаче листка нетрудоспособности;

- решении (заключении) КЭК;

- этапный эпикриз при направлении на КЭК

- направлении больного на медико-социальную экспертную комиссию;

- направлении больного на госпитализацию;

- направлении больного на санаторно - курортное лечение;

- выписке льготного рецепта.

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

4.2.3. Все записи врачей должны быть подтверждены подписью врача с расшифровкой подписи, отметкой о дате и времени осмотра пациента.

Медицинская карта должна иметь оценку УКЛ по каждому законченному случаю лечения.