Приложение. Справка о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением государственной должности Республики Саха (Якутия), государственной должности государственной службы Республики Саха (Якутия)

Приложение
к Указу Президента
Республики Саха (Якутия)
от 15 мая 2002 г. N 248

                                               В ________________________

                                               (указывается  наименование

                                                _________________________

                                               (#государственного органа)

                                  СПРАВКА

                   О СОБЛЮДЕНИИ ГРАЖДАНИНОМ ОГРАНИЧЕНИЙ,

            СВЯЗАННЫХ С ЗАМЕЩЕНИЕМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДОЛЖНОСТИ

           РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ), ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДОЛЖНОСТИ

             ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ),

Справку заполнил _______________________________________________________,

                                         (Ф.И.О.)

проживающий по адресу:___________________________________________________

                               (почтовый индекс, полный адрес)

Имею документ, удостоверяющий личность,__________________________________

                                                  (вид документа)

серия _______________________________ номер _____________________________

кем и когда выдан документ ______________________________________________

Дата рождения ___________ Место рождения_________________________________

Телефоны: домашний _____________________ служебный ______________________

Замещаемая должность ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          Раздел 1. ЗАЯВЛЕНИЕ ЛИЦА

    1. Я соблюдаю ограничения, установленные законодательством Российской

Федерации и Республики Саха (Якутия) о государственной службе.

    2. Мной представлена в ______________________________________________

                                                (указывается наименование

_________________________________________________________________________

  налогового органа)

"____"___________________ _____ г.  декларация  о  доходах  и  имуществе,

принадлежащем мне на праве собственности.

                          _______________________

                                 (подпись)

            Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ОПЛАЧИВАЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

N п/п	Вид деятельности	Наименование организации	Место нахождения организации (адрес)	должность
1	2	3	4	5
1.	Педагогическая
2.	Творческая
3.	Научная

              Раздел 3. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ

    Сведения поданы об имуществе и обязательствах _______________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

по состоянию на "____" января 2002___ г. (отчетная дата).

                   3.1. ДЕНЕЖНЫЕ СРЕДСТВА, НАХОДЯЩИЕСЯ

             НА СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета <*>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <**> (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6

    <*> Указывается  вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

    <**> Остаток  на  счете  указывается  на  отчетную дату. Для счетов в

иностранной валюте  остаток указывается в рублях по курсу Банка России на

отчетную дату.

                            3.2. ЦЕННЫЕ БУМАГИ

          3.2.1. АКЦИИ И ИНОЕ УЧАСТИЕ В КОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (тыс. руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1	2	3	4	5	6

    <1> Указывается  полное  или  сокращенное  официальное   наименование

организации и  ее организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,

общество с ограниченной ответственностью,  товарищество, производственный

кооператив и другие).

    <2> Уставный  капитал  указывается  согласно учредительным документам

организации  по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

    <3> Доля  участия  выражается в  процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и  количество

акций.

    <4> Указывается  основание  приобретения  доли участия (учредительный

договор,  приватизация,  покупка, мена, дарение, наследование и другие) с

указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                         3.2.2. ИНЫЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ

N п/п	Вид ценной бумаги <*>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс. руб.)	Общее количество	Общая стоимость <**> (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6

    <*> Указываются  все  ценные  бумаги  по  видам (облигации, векселя и

другие),  за  исключением  акций,  указанных  в  подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

    <**> Указывается  общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости  их  приобретения  (а  если  ее  нельзя  определить - исходя из

рыночной  стоимости  или  из  номинальной  стоимости).  Для обязательств,

выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

    Итого по  подразделу  3.2 "Ценные  бумаги" суммарная  декларированная

стоимость  ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях

(тыс. руб.), _________________________.

                           3.3. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА

      3.3.1. ОБЪЕКТЫ НЕДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА, НАХОДЯЩИЕСЯ В ПОЛЬЗОВАНИИ

N п/п	Вид имущества <*>	Собственник имущества	Вид и срок пользования <**>	Основание пользования <***>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6	7

    <*> Указывается  вид  недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

    <**> Указывается вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и срок пользования.

    <***> Указываются   основание   пользования   (договор,   фактическое

предоставление   и   другие),   а   также   реквизиты    (дата,    номер)

соответствующего договора или акта.

                      3.3.2. ПРОЧИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА <*>

    <*> Указываются  имеющиеся  на  отчетную  дату  срочные обязательства

финансового   характера  на   сумму,   превышающую   100-кратный   размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

N п/п	Содержание обязательства <1>	Кредитор (должник) <2>	Основание возникно- вения <3>	Сумма обязательства (тыс. руб.) <4>	Срок обязатель- ства	Условия обязатель- ства <5>
1	2	3	4	5	6	7

    <1> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

    <2> Указывается   вторая сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

    <3> Указываются  основание  возникновения   обязательства   (договор,

передача  денег  или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

    <4> Указывается  сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для  обязательств,  выраженных  в иностранной валюте, сумма указывается в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

    <5> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в

обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства

гарантии и поручительства.

    Достоверность и полноту сведений, указанных в Справке, подтверждаю.

"____"_____________2002 г. ______________________________________

            (подпись лица, представившего Справку)

"____"_____________2002 г. ______________________________________

            (подпись лица, принявшего Справку)