Приложение N 1. Учетная форма N 030/у-пед "Паспорт врачебного участка (педиатрического)"

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 9 февраля 2007 г. N 102

Министерство здравоохранения и социального      Медицинская  документация

      развития Российской Федерации             Учетная форма N 030/у-пед

____________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

____________________________________________

____________________________________________

                  (адрес)

____________________________________________

                                                    Утверждена

                                      Приказом Минздравсоцразвития России

                                         от "__" ________ 2007 г. N___

               ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА (ПЕДИАТРИЧЕСКОГО)

      I РАЗДЕЛ. ХАРАКТЕРИСТИКА ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА (ПЕДИАТРИЧЕСКОГО)

Численность прикрепленного контингента <*> _________________________ чел.

Местонахождение:

сельская местность ______________________________________________________

                       (название населенного пункта и адресов домов)

городская местность _____________________________________________________

                        (название населенного пункта и адресов домов)

Наличие транспорта: да, нет (подчеркнуть)

Рабочие площади:

кабинет врача-педиатра участкового _______________________________ кв. м,

другие помещения ___________ кв. м

Оснащенность   кабинета   врача-педиатра  участкового  в  соответствии  с

перечнем оборудования: ___________________ да , нет _____________________

                                    (не нужное# зачеркнуть)

   --------------------------------------------

   <*> Указывается  численность  прикрепленного  контингента  (по  данным

ежегодной    персональной   переписи    детей   на    врачебном   участке

(педиатрическом) по состоянию на 1 ноября текущего года).

          II РАЗДЕЛ. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИКРЕПЛЕННОГО КОНТИНГЕНТА

                                                              Таблица N 1

            Численность детского населения по годам рождения <*>

N п/п

Ф.И.О. ребенка

Дата рожде- ния

Адрес места житель- ства, телефон

Наименование страховой медицинской организации

N страхо- вого полиса ОМС

Прибыл на врачебный участок

Посещает образова- тельное учреждение

Численность детского населения

Убыл с врачебного участка

Примечания

дата

откуда

наиме- нование

N

на 01.04.

на 01.11

дата

куда

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Всего детей на участке

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

------------------------------

<*> Строка "Всего детей на участке" заполняется по состоянию на 1  апреля

и 1 ноября текущего года, графы со знаком "X" не заполняются.

                                                              Таблица N 2

  Половозрастной и медико-социальный состав прикрепленного контингента

N п/п	Половоз- растной и медико- социаль- ный состав прикреп- ленного контин- гента	200___ г. (предшествующий отчетный период)						200___ г. (текущий отчетный период)
		Всего детей (чел.)	из них:					Всего детей (чел.)	из них:
			имеют категорию "льготы"			дети-инвалиды			имеют категорию "льготы"			дети-инвалиды
			феде- ральную (чел.)	субьекта РФ (чел.)	муници- пальную (чел.)	всего (чел.)	в т.ч. с впервые установ- ленной инвалид- ностью		феде- ральную (чел.)	субьекта РФ (чел.)	муници- пальную (чел.)	всего (чел.)	в т.ч. с впервые установ- ленной инвалид- ностью
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1.	Всего детей - в том числе:
2.	от 0 до 1 года
3.	от 1 до 3 лет
4.	от 4 до 6 лет
5.	от 7 до 9 лет
6.	от 10 до 14 лет
7.	от 15 до 17 лет
8.	Дети из групп риска по злоупот- реблени- ям всего - в том числе:
8.1.	алкоголем всего - в том числе:
8.1.1.	мужчины
8.1.2.	женщины
8.2.	курением всего - в том числе:
8.2.1.	мужчины
8.2.2.	женщины
8.3.	наркоти- ками всего - в том числе:
8.3.1.	мужчины
8.3.2.	женщины
9.	Дети с социально значимыми заболе- ваниями всего - в том числе:
9.1.	туберку- лез всего - в том числе:
9.1.1.	мужчины
9.1.2.	женщины
9.2.	онколо- гические заболе- вания всего - в том числе:
9.2.1.	мужчины
9.2.2.	женщины
9.3.	сахарный диабет всего - в том числе:
9.3.1.	мужчины
9.3.2.	женщины

                                                              Таблица N 3

                               Дети-инвалиды

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Адрес места житель- ства, телефон	Образо- ватель- ное учреж- дение, N	Диагноз и код по МКБ-10	N удосто- верения	Дата установления инвалидности		Дата диспансе- ризации в текущем году	Дата получения санаторно- курортного лечения	Примечания
						впервые	повторно
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

                                                              Таблица N 4

            Дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации <*>

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Адрес места жительства, телефон	Образова- тельное учрежде- ние, N	Показатель трудной жизненной ситуации	Группа здоровья	Диагноз и код по МКБ-10	Примечания
1	2	3	4	5	6	7	8	9

   -----------------------------

   <*> К  данной категории  детей  относятся  дети,  имеющие недостатки в

психическом  и  (или)  физическом  развитии;  дети-жертвы  вооруженных  и

межнациональных   конфликтов,   экологических  и  техногенных  катастроф,

стихийных  бедствий;  дети  из семей беженцев и вынужденных переселенцев;

дети  оказавшиеся в экстремальных условиях;  дети-жертвы  насилия; дети с

отклонениями  в  поведении;  дети,  жизнедеятельность  которых объективно

нарушена в результате  сложившихся  обстоятельств  самостоятельно  или  с

помощью семьи (статья 1 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 124-ФЗ

"Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации").

                                                              Таблица N 5

                   Наблюдение за детьми до 1 года <*>

/--------------------------------------------------------------------------------------- ------------\

| N |Ф.И.О. |  Дата  |Адрес места|Диагноз | Группа |Консультации|Лечение | Наблюдение на  |Примечания|

|п/п|ребенка|рождения|жительства,|и код по|здоровья|    зав.    |(амбула-| дому (число)   |          |

|   |       |        |  телефон  | МКБ-10 |        |отделением, |торное, |-------------- -|          |

|   |       |        |           |        |        |  врачами-  |стацио- | врач- |медицин-|          |

|   |       |        |           |        |        | специалис- |нарное, |педиатр|  ская  |          |

|   |       |        |           |        |        |тами (число)|другое) |участ- |сестра  |          |

|   |       |        |           |        |        |            |        | ковый |        |          |

|---+-------+--------+-----------+--------+--------+------------+--------+-------+--------+----------|

| 1 |   2   |   3    |     4     |   5    |   6    |     7      |   8    |   9   |  10    |    11    |

|---+-------+--------+-----------+--------+--------+------------+--------+-------+--------+----------|

|   |       |        |           |        |        |            |        |       |        |          |

|---+-------+--------+-----------+--------+--------+------------+--------+-------+--------+----------|

|   |       |        |           |        |        |            |        |       |        |          |

|---+-------+--------+-----------+--------+--------+------------+--------+-------+--------+----------|

|   |       |        |           |        |        |            |        |       |        |          |

|---+-------+--------+-----------+--------+--------+------------+--------+-------+--------+----------|

|   |       |        |           |        |        |            |        |       |        |          |

|---+-------+--------+-----------+--------+--------+------------+--------+-------+--------+----------|

|   |       |        |           |        |        |            |        |       |        |          |

|---+-------+--------+-----------+--------+--------+------------+--------+-------+--------+----------|

|   |       |        |           |        |        |            |        |       |        |          |

|---+-------+--------+-----------+--------+--------+------------+--------+-------+--------+----------|

|   |       |        |           |        |        |            |        |       |        |          |

|---+-------+--------+-----------+--------+--------+------------+--------+-------+--------+----------|

|   |       |        |           |        |        |            |        |       |        |          |

\----------------------------------------------------------------------------------------------------/

   ----------------------------------

   <*> Ведется  в  соответствии  с  утвержденным  порядком  диспансерного

(профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни.

                                                              Таблица N 6

               Питание детей в течение первого года жизни

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Виды и сроки вскармливания детей в течение первого года жизни (возраст ребенка при смене вида вскармливания)
			от 0 до 3 месяцев			от 4 до 6 месяцев			от 7 до 9 месяцев
			естест- венное	искусст- венное	смешан- ное	естест- венное	искусст- венное	смешан- ное	естест- венное	искусст- венное	смешан- ное
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

                                                              Таблица N 7

                      Юноши допризывного возраста <*>

N п/п	Ф.И.О. юноши	Дата рождения	Адрес места жительства, телефон	Наимено- вание образова- тельного учрежде- ния, N	Диагноз и код по МКБ-10	Дата поста- новки на диспан- серный учет	Диагноз и код по МКБ-10 в текущем отчетном периоде	Получал лечение в условиях
								амбула- торных (дата)	стацио- нара (дата)	санатория (дата)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

   ------------------------

   <*> Учитываются юноши с 14 лет и до 17 лет 11 месяцев 29 дней.

                                                              Таблица N 8

                    Дородовый патронаж беременных <*>

N п/п	Ф.И.О. беременных	Дата рождения	Адрес места жительства, телефон	Характеристика дородового патронажа
				срок беремен- ности	полный (да, нет)	неполный (причины)	не было (причины)	группа риска
1	2	3	4	5	6	7	8	9

   --------------------------

   <*> Дородовый   патронаж   беременных    врачом-педиатром   участковым

осуществляется  в  30 - 32  недели  беременности в объеме, утвержденном в

порядке  диспансерного  (профилактического)  наблюдения ребенка в течение

первого  года  жизни.  По  медицинским и социальным показаниям проводится

второй  дородовый патронаж беременных из группы среднего и высокого риска

и из  социально-неблагополучных# семей  при  сроках  беременности 37 - 38

недель (врачебный).

                III РАЗДЕЛ. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ

            МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ДЕТЬМИ, ПРИКРЕПЛЕННЫМИ

                  К ВРАЧЕБНОМУ УЧАСТКУ (ПЕДИАТРИЧЕСКОМУ)

                                                              Таблица N 9

         Состояние здоровья и результаты лечения прикрепленного

                         контингента за 200__ год

N п/п	Состояние здоровья и результаты лечения прикрепленного контингента (детей)	Всего детей	Прикрепленный контингент по возрастному составу (человек)
			дети до 1 года	дети от 1 года до 3-х лет	дети от 4 до 6 лет	дети от 7 до 9 лет	дети от 10 до 14 лет	дети от 15 до 17 лет включительно
								мужчины	женщины
1	2	3	4	4	5	6	7	8	9
1.	Состоит под диспансерным наблюдением (чел.)
1.1.	в том числе: впервые взятые в отчетном периоде
2.	Нуждалось в лечении на начало отчетного периода (чел.) в том числе:
2.1.	амбулаторном
2.2.	стационарном
2.3.	специализиро- ванном
2.4	дневном стационаре
2.5.	санаторно- курортном
3.	Из числа нуждающихся получили лечение (чел.) в том числе:
3.1.	амбулаторное
3.2.	стационарное
3.3.	специализиро- ванное
3.4.	дневной стационар
3.5.	санаторно- курортное
4.	Проведенные медицинские мероприятия (един.) в том числе:
4.1.	прививок
4.2.	анализов
4.3.	исследований
4.4.	процедур
4.5.	консультаций
5.	Дети, которым оказана неотложная медицинская помощь при выездах
5.1.	в том числе: направлено в стационар
6.	Дети, имеющие инвалидность
6.1.	в том числе: установлена в отчетном периоде
6.1.1.	из них впервые
7.	Умерло детей в том числе:
7.1.	на дому
7.2.	в стационаре (досуточно)

                                                             Таблица N 10

                         Диспансерное наблюдение <*>

N п/п	Наименование классов болезней по МКБ-Х	Код по МКБ-10	Число детей на диспансерном учете в отчетном периоде (человек)						Медика- ментозная терапия в амбулато- рных условиях (человек)	Лечение в отделении восстано- вительной медицины (человек)	Лечение в стационаре, в т.ч. в дневном (человек)		Получили санаторно- курортное лечение (человек)	Ухудшение состояния здоровья (человек)	Улучшения состояния здоровья (человек)	Без перемен состояния здоровья (человек)
			сос- тояло	снято			взято	сос- тоит
				выбыло	выздо- ровело	умерло					пла- новое	экст- ренное
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
1.	Инфекционные и паразитарные болезни в том числе: кишечные инфекции, туберкулез, инфекции ЦНС, вирусные гепатиты из них: хронический гепатит В, хронический гепатит С
2.	Новообразо- вания
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них анемии, связанные с питанием
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, в том числе: сахарный диабет, другие виды недостаточ- ности питания из них: недостаточ- ность витамина Д, в том числе рахит активный, ожирение
5.	Психические расстройства и расстройства поведения
6.	Болезни нервной системы, в том числе: детский церебральный паралич, другие паралитичес- кие синдромы
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка
9.	Болезни системы кровообра- щения
10.	Болезни органов дыхания, в том числе: ОРВИ, грипп, пневмония
11.	Болезни органов пищеварения
12.	болезни кожи и подкожной клетчатки, в том числе: дерматит, экзема, атонический дерматит
13.	Болезни костно-мы- шечной системы и соединитель- ной ткани
14.	Болезни мочеполовой системы
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинаталь- ном периоде, в том числе: врожденные аномалии из них: нервной системы, глаза, уха, лица, шеи, системы кровообра- щения, органов дыхания, костно-мы- шечной системы
16.	Травмы, отравления и другие внешние причины
17.	Прочие заболевания
18.	Всего

-------------------------

<*> Учитываются все дети, прикрепленные к врачебному участку и  состоящие

на диспансерном учете, в том числе у врачей специалистов#

                                                             Таблица N 11

                       Экстренная госпитализация детей

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Адрес места жительства, телефон	Диагноз, кто направил	Дата госпита- лизации	Место госпита- лизации	Дата выписки	Диагноз при выписке
1	2	3	4	5	6	7	8	9

                                                             Таблица N 12

                        Плановая госпитализация детей

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Адрес места жительства, телефон	Диагноз, кто направил	Дата госпита- лизации	Место госпита- лизации	Дата выписки	Диагноз при выписке
1	2	3	4	5	6	7	8	9

                                                             Таблица N 13

          Проведение пофилактических прививок за 200____ г. <*>

N п/п

Наименование профилакти- ческой прививки

Число детей, подле- жащих иммуни- зации на 01.01.

Число привитых детей в течение года (по месяцам)

Всего привито детей на конец года

Движение контин- гента в течение года (чел.)

Приме- чания

январь (чел.)

февраль (чел.)

март (чел.)

апрель (чел.)

май (чел.)

июнь (чел.)

июль (чел.)

август (чел.)

сентябрь (чел.)

октябрь (чел.)

ноябрь (чел.)

декабрь (чел.)

чело- век

% от подле- жащих

при- было

убыло

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

1.

Против тубер- кулеза

V

RV

2.

Против вирусного гепатита В

V1

V2

V3

V4

3.

Против дифтерии

V1

V2

V3

RV1

RV2

RV3

4.

Против столбняка

V1

V2

V3

RV1

RV2

RV3

5.

Против коклюша

V1

V2

V3

RV1

6.

Против полиомие- лита

V1

V2

V3

RV1

RV2

RV3

7.

Против кори

V

RV

8.

Против паротита

V

RV

9.

Против краснухи

V

RV

   --------------------------------

   <*> Заполняется  ежемесячно  в  течение  отчетного года, с учетом всех

детей прикрепленных к врачебному участку (педиатрическому), в  том  числе

посещающих образовательные учреждения.

                                                             Таблица N 14

                 Отказы и длительные медицинские отводы

             от профилактических прививок за 200____ г. <*>

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Адрес места жительства, телефон	Диагноз и код по МКБ-10	Дата плани- руемой прививки	Вид прививки	Срок медицинс- кого отвода, отказа	Причина медици- нского отвода, отказа	Дата начала прививки	Вид прививки	Примечания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

   ------------------------------

   <*> Учитываются  все   дети   прикрепленные   к   врачебному   участку

(педиатрическому), в том числе посещающие образовательные учреждения.

                                                             Таблица N 15

             Дети, длительно и часто болеющие (группа риска)

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Адрес места жительства, телефон	Дата взятия на учет	Число заболе- ваний в текущем году	Реабилитационные мероприятия		Дата снятия с учета	Примечания
						наиме- нование	дата назна- чения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

                                                             Таблица N 16

          Дети от ВИЧ-инфицированных матерей, ВИЧ-инфицированные

                и страдающие вирусными гепатитами В и/или С

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Адрес места жительства, телефон	Диагноз и код по МКБ-10 при направ- лении	Экстренное извещение (дата подачи)	Госпитализация		Заключи- тельный диагноз после госпита- лизации	Дата снятия с учета	Примечания
						адрес и N стационара	дата
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

                                                             Таблица N 17

     Умершие на дому и в стационаре в первые сутки после поступления

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Адрес места жительства, телефон	Дата заболе- вания (травмы, отрав- ления)	Умершие на дому			Умершие в стационаре
					диагноз и код по МКБ-10	дата смерти	место смерти	диагноз и код по МКБ-10 при направ- лении	дата госпита- лизации	патолого- анатоми- ческий диагноз и код по МКБ-10
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11