Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 октября 2006 г. N 690
_____________________________________ Медицинская документация
Учетная форма N 05-ТБ/у
_____________________________________
(наименование медицинского учреждения) Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
_____________________________________ от 02.10.2006 г. N 690
(адрес)
_____________________________________
(отделение)
Направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез
1. Ф.И.О. пациента: _____________________________________________________
_____________________________________________________
/--\/--\/--\/--\ /--\ /--\
2. Год рождения: | || || || | 3. Пол: М | | Ж | |
\--/\--/\--/\--/ \--/ \--/
4. Адрес фактического места жительства:
_________________________________________________________________________
/--\/--\ /--\/--\ /--\/--\
5. Дата направления: | || |.| || |. 20 | || | г.
\--/\--/ \--/\--/ \--/\--/
/--\ /--\
6. Диагностический материал: 1| | мокрота, 2| | другой ________________
\--/ \--/ (вписать из
_________________________________________________________________________
списка видов диагностических материалов, указанных на оборотной стороне
направления)
/--\ /--\
7. Цель исследования: 1| | диагностика, 2| | контроль химиотерапии
\--/ \--/
8. Региональный регистрационный номер пациента:
/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\/--\
| || || || || || || || || || || |
\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/\--/
9. Ф.И.О. медицинского работника, направившего пациента на исследование/
подпись: _______________
10. Номера образцов диагностического материала: 1 ______ 2 _____ 3 _____
(переносятся из журнала регистрации
материала, форма N 04-1-Тб/у)
11. Дата сбора образцов:
/--\/--\ /--\/--\ /--\/--\ /--\/--\ /--\/--\ /--\/--\
1| || | | || | 20| || | г. 2| || | | || | 20| || | г.
\--/\--/ \--/\--/ \--/\--/ \--/\--/ \--/\--/ \--/\--/
(методика сбора диагностического материала на обороте)
/--\/--\ /--\/--\ /--\/--\
3| || | | || | 20| || | г.
\--/\--/ \--/\--/ \--/\--/
12. Ф.И.О. медицинского работника, собравшего образцы диагностического
материала /подпись: _____________________________________________________
/--\/--\/--\/--\
13. Лабораторный номер микроскопического исследования | || || || |
\--/\--/\--/\--/
14. Результаты микроскопического исследования
Дата проведения исследования |
Образец | Отрицательный результат |
Положительный результат (степень) |
Примечание | |||
Единичные* | 1+ | 2+ | 3+ | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | ____ КУМ* | ||||||
2 | ____ КУМ* | ||||||
3 | ____ КУМ* |
* Указывается точное количество микобактерий в 100 п/з
/--\/--\ /--\/--\ /--\/--\
15. Дата выдачи результата: | || | | || | 20| || | г.
\--/\--/ \--/\--/ \--/\--/
16. Ф.И.О. медицинского работника, ответственного за проведение
микроскопических исследований/подпись ____________
оборотная сторона учетной формы N 05-ТБ/у
Список видов диагностических материалов
1 | Мокрота | 14 | Спинномозговая# жидкость |
2 | Отделяемое верхних дыхательных путей, полученное после аэрозольной ингаляции |
15 | Плевральная жидкость |
3 | Промывные воды бронхов | 16 | Перикардиальная жидкость |
4 | Бронхоальвеолярные смывы (БАС) | 17 | Синовиальная жидкость |
5 | Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) | 18 | Асцитическая жидкость |
6 | Материал, полученный при бронхоскопии | 19 | Кровь |
7 | Транстрахеальной# биоптат | 20 | Гной, гнойно-некротические массы |
8 | Внутрилегочный биоптат | 21 | Пунктат костного мозга |
9 | Аспират из бронхов | 22 | Резецированная ткань _______ (указать какая) |
10 | Мазки из гортани | 23 | Грануляции |
11 | Экссудат# | 24 | Соскоб синовиальных оболочек |
12 | Промывные воды желудка | 25 | Лимфатический узел или его пунктат |
13 | Моча | 26 | Другое _____________________ (указать какое) |
Правила сбора мокроты
У пациента с жалобами, подозрительными на туберкулез органов
дыхания, диагностическим материалом, позволяющим выявить возбудитель
туберкулеза при микроскопическом исследовании, является мокрота.
Для правильного сбора и направления мокроты на проведение
микроскопического исследования в лабораторию нужно помнить следующее:
- мокроту следует собирать в специально оборудованном, хорошо
проветриваемом помещении или на улице, в специально отведенном
изолированном месте;
- медицинский работник, контролирующий сбор мокроты, должен быть в
защитной маске и стоять сбоку от пациента или наблюдать за процессом
через стеклянную дверь комнаты для сбора мокроты. Поток воздуха должен
быть направлен от медицинского работника к пациенту. Нельзя стоять пер
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.