Приложение N 3. Сообщение о подозреваемой побочной нежелательной реакции лекарственного средства

Приложение N 3
к приказу
от 26 марта 2008 г. N 01-8/4-136

  Сообщение о подозреваемой побочной нежелательной реакции лекарственного

                                   средства

_________________________________________________________________________

                  Наименование медицинского учреждения

_________________________________________________________________________

            Почтовый адрес, телефон медицинского учреждемия

Ф.И.О. отправителя ______________________________________________________

I. Информация о больном

Ф.И.О.	Возраст (полных лет)	Пол

Исход (НПР)
А. Выздоровление	В. Выздоровление с последствиями	С. Без перемен
D. Смерть в результате приема ЛС	Е. Смерть, возможно связана с ЛС	F. Причина смерти неизвестна
Описание НПР (включая данные лабораторных и др. исследований)

II. Информация о подозреваемом ЛС (ПЛС)

Торговое название
Международное непатентованное название
Наименование ингредиентов
Фирма производитель
Серия препарата				Дата производства
Разовая доза		Суточная доза		Частота приема			Способ введения
Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР?				Да	Нет			Неизвестно
Отмечено ли появление НПР после повторного назначения ЛС?				Да	Нет			Неизвестно
Показания для назначения ПЛР
Даты назначения
Начало терапии				Конец терапии
День	Месяц		Год	День		Месяц			Год
Продолжительность терапии до начала НПР (указать)
День	Месяц		Год

III. Сопутствующие ЛС и анамнез

Сопутствующие ЛС и показания к их назначению (исключая ЛС для коррекции НПР)
Название ЛС	Дозы	Сроки назначения
Другие данные анамнеза и факторы риска (заболевания, аллергия, беременность, вредные привычки)

IV. Меры коррекции НПР

Коррекция применения ЛС, вызвавшего НПР (отметить)
А. Отмена ЛС	В. Снижение дозы	С. Без коррекции
Лекарственная терапия НПР (какие ЛС применялись)
Отмена сопутствующих ЛС (какие ЛС отменены)

V. Другие особенности клиники, лечения, исход

Дата заполнения "______" 200_ г. Подпись врача __________________________

                                                        Ф.И.О.

Извещение необходимо отправить: Якутск, ул. Петра Алексеева, 91

Телефон: 8-(4112) 44-87-88, 47-54-54, Е-mail contrlek@mail.sakha.ru