Приложение N 1. Акт медицинского освидетельствования

Приложение N 1
К совместному приказу Управления
Роспотребнадзора по Республике Саха (Якутия),
Управления Федеральной миграционной службы
по Республике Саха (Якутия)
от 21 марта 2008 г. N 57д/65д

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ

                         И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

       Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав

      потребителей и благополучия человека по Республике Саха (Якутия)

                   ул. Ойунского, д. 9, г. Якутск, 677027

     тел. (4112) 35-16-45, факс 35-09-55, е-mail: sen@mail.sakha.ru,

                             http://rpnsakha.ru

                ОГРН 1051402059631 ИНН/КПП 1435157898/143501001

      АКТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ N _____ от (дата выдачи)

                                 __________

Выдан ___________________________________________________________________

Проживающему по адресу

П/п	Наименование заболевания	Дата исследования	Результаты
1.	ВИЧ-инфекция
2.	Лепра (болезнь Гансена)
3.	Туберкулез
4.	Сифилис
5.	Хламидийная лимфогранулема
6.	Шанкроид
7.	Наркомания
8.	Брюшной тиф
9.	Малярия
10.	Вакцинация против брюшного тифа
11.	Вакцинация против ВГА и /или дизентерии
12.	Гонорея*
13.	Носительство возбудителей кишечных инфекций*
14.	Гельминтозы*
15.	Патогенный стафилококк*
16.	Носительство вирусного гепатита В*
17.	Носительство вирусного гепатита С*

* гонорея, носительство  возбудителей  кишечных  инфекций,   гельминтозы,

носительство  вирусного  гепатитов  В  и С - требовать при поступлении на

работу  в  предприятия  пищевой  промышленности,  общественного  питания,