Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
Развития Республики Саха (Якутия)
по предоставлению
государственной услуги по постановке
на очередь в дом-интернат
(оформляется Управлением
социальной защиты населения и труда
по месту жительства)

В ___________________отдел Управления социальной защиты населения и труда

От гр. __________________________________________________________________

Место жительства, телефон _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы родителей __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять на пребывание в детский дом-интернат дочь (сына) _____

____________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

т.к. по состоянию здоровья он (а) нуждается в уходе и обслуживании.

     С условиями   приема,  содержания  и   выписки   из   дома-интерната

ознакомлен (а).

                    Дата заполнения __________ Подпись ____________

Заявление с приложением ___________ документов принято и зарегистрировано

"_____" ____________ 20 _ г.

     под N. _______________

Инспектор_________________

Заключение заведующего отделом __________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.                                 Подпись