Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
Развития Республики Саха (Якутия)
по предоставлению
государственной услуги по постановке
на очередь в дом-интернат
(оформляется Управлением
социальной защиты населения
и труда по месту жительства)

В __________________ отдел Управления социальной защиты населения и труда

от гр. __________________________________________________________________

паспорт серии __________________________ N ______________________________

выдан ___________________________________________________________________

место прописки __________________________________________________________

дата рождения ____________________________ число ________________________

месяц _____________________________________ год _________________________

образование _____________________________________________________________

специальность ___________________________________________________________

размер и вид пенсии _____________________________________________________

группа инвалидности _____________________________________________________

срок переосвидетельствования ____________________________________________

последнее место работы __________________________________________________

_________________________________________________________________________

жилищные условия ________________________________________________________

                       (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

имеются ли прямые родственники __________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (их адрес, возраст, заработок,

_________________________________________________________________________

                             семейное положение)

                                                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять на ___________________________________________________

                               (постоянное, временное проживание)

в дом-интернат,  т.к.  нуждаюсь _________________________________________

                                    (по состоянию здоровья, семейному

в уходе и бытовом обслуживании __________________________________________

                                              положению и т.д.)

     С условиями   приема,   содержания  и  выписки   из   дома-интерната

ознакомлен(а).

     Дата заполнения ________________ Подпись _________________

     Сведения  по  паспорту  и  пенсионному  делу   проверил,   заявление

зарегистрировал "__" ___________20__ г.

     под N._______________

     Инспектор __________________________________________________________

     Заключение заведующего отделом _____________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.                         Подпись