Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Закону
Республики Саха (Якутия)
"О выборах депутатов представительного органа
муниципального района (городского округа)"

                               ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов представительного органа _______________________________

муниципального района (городского округа) _______________________________

Республики Саха (Якутия) "____" __________ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

представительного органа __________________________ муниципального района

(городского округа) по __________________________________________________

                          (указать категорию округа - одномандатный,

                              многомандатный, единый мажоритарный)

избирательному округу N ___ от __________________________________________

                             (наименование субъекта выдвижения кандидата:

                             политическая партия, региональное отделение,

                              иное структурное подразделение политической

                               партии, иное общественное объединение)

_________________________________________________________________________

                     (указать ФИО кандидата),

родившегося ____________________, работающего __________________________,

                                             (наименование   организации)

занимаемая должность ___________________________________________________,

проживающего в __________________________________________________________

                    (указать наименование населенного пункта, района,

                             субъекта Российской Федерации).

     Дата заверения избирательной комиссией списка кандидатов, выдвинутых

______________________________________________________________________ по

          (наименование субъекта выдвижения кандидата)

_________________________________________________________________________

(указать категории избирательных  округов в соответствии  с наименованием

указанного списка кандидатов): _________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также его вида на жительство)	Подпись и дата ее внесения (проставляются избирателем собственноручно)
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

     серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

   паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, лица,

       собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты*:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

    Примечания

(в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается):

    1. В случае  наличия у кандидата  неснятой и непогашенной судимости в

подписном листе указываются  номер (номера) и наименование (наименования)

статьи (статей)  Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на основании

которой (которых) был осужден  кандидат, а также статьи  (статей) уголов-

ного кодекса,  принятого  в соответствии  с Основами уголовного законода-

тельства Союза ССР и союзных республик, статьи  (статей) закона иностран-

ного государства, ес