Приложение N 5. Свидетельство о подтверждении соответствия алкогольной продукции требованиям нормативной документации и сопроводительным документам N 0.П.00000

Приложение N 5
к Порядку добровольной проверки качества
и безопасности алкогольной продукции,
предназначенной для розничной продажи на
территории Республики Саха (Якутия),
утвержденному приложением N 1
постановления Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 30 сентября 2008 годы N 414

                                                              N 000000

                                                           (номер бланка)

                   Государственное учреждение Инспекция

   по контролю за производством, оборотом алкогольной продукции РС (Я)

_________________________________________________________________________

                                  (адрес)

                СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПОДТВЕРЖДЕНИИ СООТВЕТСТВИЯ

        алкогольной продукции требованиям нормативной документации

                       и сопроводительным документам

                                N 0.П.00000

Настоящим удостоверяется, что проверенная алкогольная продукция:

_________________________________________________________________________

                      (групповое наименование продукции)

принадлежащая:

_________________________________________________________________________

  (наименование организации-заявителя; ее адрес; реквизиты лицензии на

    право закупки, хранения и поставки алкогольной продукции - номер

               лицензии, регистрационный номер, дата выдачи)

соответствует требованиям нормативных документов:

_________________________________________________________________________

  (наименование нормативно - технического документа: ГОСТ, ТУ, СанПиН)

и сопроводительным документам:

накладная:

_________________________________________________________________________

                          (номер и дата накладной)

сертификат соответствия:

_________________________________________________________________________

                    (реквизиты сертификата соответствия)

Свидетельство о подтверждении соответствия выдано на основании:

Экспертного заключения по результатам обследования и идентификации партии

продукции от

_________________________________________________________________________

(дата)

Протокола испытаний образца (образцов) продукции N

_________________________________________________________________________

(номер и дата протокола испытаний, наименование испытательной лаборатории

            (центра), адрес, регистрационный номер лаборатории)

Заключения о соответствии N

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (номер и дата заключения, наименование, адрес уполномоченного органа

                Госсанэпиднадзора по Республике Саха (Якутия)

Владелец  алкогольной продукции (продавец) должен обеспечить соответствие

реализуемой   (поставляемой)   им   алкогольной   продукции   требованиям

национальных  стандартов  по  показателям,  подтвержденным  в  результате

проверки.

   N 000000

(номер бланка)

                               Свидетельство о подтверждении соответствия

                               __________________________________________

                                                    (номер свидетельства)

                    Наименование проверенной продукции

Наименование продукции	Емкость, л	Дата розлива	Размер партии, шт.	Изготовитель, страна происхождения	Рег. N партии
1	2	3	4	5	6

                   ___________________________________

                         Общий объем ________ л

Дополнительная информация:

На  каждую  единицу  партии  проверенной  алкогольной продукции  нанесены

регистрационные номера:

_________________________________________________________________________

(регистрационные номера партий, номера заготовок регистрационных номеров)

Проверка проведена: _____________________________________________________

      (должность, подпись, Ф.И.О. специалиста Госалкогольконтроль РС (Я))

_________________________________________________________________________

(руководитель Госалкогольконтроль РС (Я))  (подпись, Ф.И.О. руководителя)

                                                         Дата регистрации

                                                    _____________________

М.П.