Приложение N 1. Заявка на проведение проверки качества, безопасности, легальности производства и оборота алкогольной продукции

Приложение N 1
к Порядку добровольной проверки качества и
безопасности алкогольной продукции,
предназначенной для розничной продажи на
территории Республики Саха (Якутия),
утвержденному приложением N 1
постановления Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 30 сентября 2008 года N 414

                                   ЗАЯВКА

на проведение проверки качества, безопасности, легальности производства и

                        оборота алкогольной продукции

                                                 от _____________________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации-заявителя, адрес, номер телефона)

в лице __________________________________________________________________

                                 (должность, Ф.И.О.)

осуществляющей свою деятельность на основании лицензии N_ от "__"________

200_ г.  в  соответствии  с  Соглашением  об  условиях проверки качества,

безопасности, легальности производства и оборота алкогольной продукции от

"_____"____________200_ г. N__________ просит провести проверку качества,

безопасности, легальности производства и оборота алкогольной продукции __

_(смотри на обороте)___

и  присвоить  партии  регистрационные  номера  для  допуска к поставкам в

розничную  продажу  алкогольной продукции. Оплату проведения лабораторных

испытаний гарантируем.

Соответствующие сопроводительные документы в количестве __________ шт. на

______ листах прилагаются.

Руководитель организации ______________________ _________________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер        ______________________ _________________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.

Алкогольная продукция находится на оптовом складе "____"________200_ г. в

отсеке N________

Акт опломбирования от "__"___________200___г. N________

                     ЗАЯВКА от "___"____________200_ г.

зарегистрирована за N__________"___"___________200_ г.___ ч. _______ мин.

Сопроводительные документы в количестве ___________ шт. на _______ листах

приняты согласно прилагаемому перечню.

Заявку на оптовом складе алкогольной продукции принял:

специалист Госалкогольконтроль РС (Я) ___________________________________

                                       (подпись)            (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Заявка N ________от "___"_________200_ г. с сопроводительными документами

в количестве _____ шт. на ___________ листах в соответствии с прилагаемым

перечнем получена:

специалист Госалкогольконтроль РС (Я) ___________________________________

                                       (подпись)            (Ф.И.О.)

                       "___" _____________ 200__ г. ____ ч. ________ мин.

N п/п	Полное наименование продукции	Емкость, л.	Дата розлива	Изготовитель, страна	Количество заявленной продукции, шт.

                                                       Итого:

__________________

Руководитель организации      __________________   ______________________

                                   (подпись)              (Ф.И.О.)

М.П.