Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3
к Постановлению городского
Собрания депутатов г. Якутска
от 16 сентября 2005 г. ПГС-36-23

ГАРАНТ:

См. данную форму "Подписной лист" в редакторе MS-Word

                           Подписной лист

            Публичные (общественные) слушания по теме:

"_______________________________________________________________________"

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    проведение    публичных

(общественных) слушаний по теме:

"________________________________________________________________________

__________________________________________________________", предлагаемых

________________________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, серия, номер и  дата  выдачи  паспорта  или

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием  наименования  или

кода выдавшего его  органа,  адрес  места  жительства  лица,  собиравшего

подписи, его подпись и дата ее внесения)