Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с внесенными изменениями

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 3 с 26 июля 2019 г. - Постановление Окружной администрации города Якутска от 22 июля 2019 г. N 196п

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

________________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя. отчество)

______________________ серия __________ N _________ выдан _______________

            (вид основного документа, удостоверяющий личность)

________________________________________________________________________,

                              (кем и когда)

зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу: ___________________

________________________________________________________________________,

действуя в своих интересах и (или) в качестве законного  представителя  в

интересах своих несовершеннолетних детей: _______________________________

________________________________________________________________________,

   (Ф.И.О., наименование документа, серия. N, сведения о дате выдачи

                     документа и выдавшем его органе)

Ф.И.О. доверенного лица (при необходимости): ____________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

______________________ серия __________ N _________ выдан _______________

            (вид основного документа, удостоверяющий личность)

________________________________________________________________________,

                            (кем и когда)

номер доверенности ____________ дата выдачи доверенности ________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а  также  без

использования средств автоматизации обработку своих персональных  данных,

а  именно  совершение   действий, предусмотренных   пунктом  3  статьи  3

Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных  данных",

муниципальному   казенному  учреждению "Департамент  жилищных  отношений"

городского округа "город Якутск" (далее - Учреждение), расположенному  по

адресу: Республика    Саха (Якутия), 677000, г. Якутск, ул. Дзержинского,

21, а также персональных данных моих несовершеннолетних детей: __________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в целях предоставления мне (нам) муниципальной услуги по приему заявлений, документов, а также постановке на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

Обработку персональных данных по поручению оператора могут осуществлять: ведущий специалист, главный специалист, начальник отдела учета граждан.

1. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие фамилии, имена и (или) отчества в случае их изменения);

- вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его;

- число, месяц, год рождения;

- место рождения;

- реквизиты свидетельства о заключении брака (при наличии);

- реквизиты свидетельства о перемене имени (при наличии);

- адрес места жительства (по регистрации и фактический), дата регистрации по указанному месту жительства;

- сведения о составе семьи по месту жительства;

- реквизиты и данные правоустанавливающих документов на жилое помещение;

- сведения о характеристиках занимаемого жилого помещения;

- номер телефона (домашний, мобильный); сведения о трудовой деятельности;

- сведения об учете в качестве безработного (при наличии);

- сведения о размере полученных доходов, в том числе пособий, социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности, денежные эквиваленты предоставляемых гражданам льгот и мер социальной поддержки, денежные средства, выделяемые опекуну (попечителю) на содержание подопечного, компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, выплачиваемых отдельным категориям граждан, другие доходы, предусмотренные законом Республики Саха (Якутия) от 29 июня 2006 года 356-З N 725-III "О порядке признания граждан малоимущими в целях постановки на учет и предоставления жилых помещений в домах муниципального жилищного фонда по договорам социального найма" (при наличии);

- сведения о суммах, находящихся во вкладах в учреждениях банков и других кредитных учреждениях, средства на именных приватизационных счетах физических лиц;

- сведения о размере уплачиваемых алиментов (при наличии);

- сведения об осуществлении предпринимательской деятельности; сведения о налоговых обязательствах;

- сведения о наличии в собственности недвижимого имущества (при наличии), адресе его расположения, характеристиках;

- сведения о наличии движимого имущества, подлежащего налогообложению (при наличии), его характеристиках;

- сведения о рыночной и (или) кадастровой стоимости находящегося в собственности имущества, подлежащего налогообложению;

- сведения о состоянии здоровья (наличие инвалидности);

- сведения о признании недееспособным (при наличии);

- сведения о назначенной опеке (при наличии).

2. Перечень действий, на совершение которых дается согласие:

Разрешаю Учреждению производить с моими персональными данными действия, определенные статьей 3 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

3. Согласие на передачу персональных данных третьим лицам:

Разрешаю обмен (прием, передачу, обработку) моими персональными данными между Учреждением и третьими лицами в соответствии с заключенными договорами и соглашениями, в целях соблюдения моих законных прав и интересов, а также в иных случаях, предусмотренных законом.

4. Согласие на включение в общедоступные источники персональных данных:

Я согласен(-а) и уведомлен(-а) о том, что в зданиях и помещениях Учреждения ведется видеонаблюдение и данное изображение используется в целях обеспечения общественной безопасности сотрудников Учреждения и внешних клиентов.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты его подписания;

- согласие на обработку персональных данных может быть отозвано (полностью или частично) путем подачи письменного заявления в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Учреждение вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части первой статьи 6, части второй статьи 10 и части второй статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- персональные данные будут храниться в Учреждении в течение предусмотренного законодательством Российской Федерации срока хранения;

- предоставляемые мной персональные данные третьих лиц, в том числе близких родственников, будут обрабатываться только в целях выполнения Учреждением функций, полномочий и обязанностей.

Настоящее согласие дано мной свободно, своей волей и в своем интересе. Права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_____________________/________________/   "___" ___________ 20___ года

(подпись гражданина)  (ФИО гражданина)         (дата подписания)

_____________________/__________________________/ "__" _______ 20___ года

(подпись принявшего  (ФИО принявшего специалиста)   (дата подписания)

     специалиста)

Руководитель аппарата

П.Н. Кириллин