Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

к Положению о порядке распространения

наружной рекламы на территории муниципального

образования "Нерюнгринский район"

     Председателю Комитета земельных

     и имущественных отношений

     Нерюнгринского района

     ___________________________________________________________________

       (Полное юридическое название юридического лица, индивидуального

                              предпринимателя)

     ИНН _______________________________________________________________

     ОГРН ______________________________________________________________

     Банковские реквизиты ______________________________________________

________________________________________________________________________

     Юридический и фактический адрес

________________________________________________________________________

     Ф.И.О.

руководителя ___________________________________________________________

     телефон/факс ______________________________________________________

     ЗАЯВКА

     Просим разрешить размещение наружной рекламы (информации) _________

________________________________________________________________________

     Средство     размещения  (вывеска, указатель, световой короб, щит и

т.д.) ___________________________

     Адрес размещения (улица, ближайший N дома) ________________________

     Место  размещения (отдельно стоящий, фасад здания, световая опора и

т.д.) __________________________________________________________________

     Основной текст

________________________________________________________________________

     Размеры (в метрах) ________________________________________________

     Количество сторон (односторонний, двусторонний щит и т.д.) ________

_____________________________

     Наличие освещенности (освещен, не освещен) ________________________

     Срок размещения (количество месяцев, начальная и конечная дата) ___

_____________________________

     Дополнительная       привязка    (заполняется отделом архитектуры и

градостроительства)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Оплата (100% или поквартально) ____________________________________

     Руководитель ________________

(подпись, печать, дата)

     Приложения:

     1. Эскиз рекламного объекта - 2 экземпляра (с указанием размеров).

     2. Для        отдельно     стоящих и размещенных на световых опорах

объектах - план     размещения объекта, с привязкой (в метрах). На плане

указать    все объекты рекламы и знаки организации дорожного движения на

расстоянии 100 м до и после рекламного объекта.

     3. Согласование собственника места размещения рекламы.

     4. Согласование других служб и органов (при необходимости).

     5. Доверенность на оформление и получение разрешения.

     Глава муниципального образования

     "Нерюнгринский район"

     В.В. Кожевников