Приложение 6. Перечень дефектов оказания медицинской помощи

Приложение 6
к Положению
об организации вневедомственного
контроля качества медицинской помощи
в системе ОМС на территории PC (Я)

Перечень
дефектов оказания медицинской помощи

Код дефекта	Код дефекта по форме ПГ	Дефекты	Мера финансовой ответственности (экономические санкции)
1.	Табл. 3.1.	Дефекты, выявленные по результатам медико-экономического контроля:
1.1.	Табл.3.1. с. 2.1.	Неправильное оформление реестров счетов: - неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента; - диагноз не соответствует полу, возрасту пациента; - возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи; - диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи.	Оплате не подлежит
1.2.	Табл. 3.1. с. 2.2.	Неправильно определена СМО	Оплате не подлежит
1.3.	Табл. 3.1. с. 2.3.	Неправильное определение кода услуги или шифра МКБ	Оплате не подлежит
1.4.	Табл. 3.1. с. 2.4.	Включение в реестр счетов видов медицинской деятельности, не входящих в территориальную программу ОМС	Оплате не подлежит
1.5.	Табл. 3.1. с. 2.5.	Включение в реестр счетов не лицензированных видов медицинской деятельности	Оплате не подлежит
1.6.	Табл. 3.1. с. 2.6.	Применение тарифа, не соответствующего утвержденному	Оплате не подлежит
1.7.	Табл. 3.1. с. 2.7.	Необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей	Оплате не подлежит
1.8.	Табл. 3.1. с. 2.8.	Включение в счет одного страхового случая или услуги два и более раз (дублирование), а также включение медицинской помощи, оказанной пациенту: - в поликлинике, в период пребывания его в круглосуточном или дневном стационаре; - в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре.	Оплате не подлежит
1.9.	Табл. 3.1. с. 2.9.	Необоснованное превышение сроков, определенных утвержденными стандартами медицинской помощи	Коррекция счета на стоимость койко-дней, превышающих стандарты медицинской помощи.
2.	Табл. 3.2.	Дефекты, выявленные по результатам медико-экономической экспертизы
2.1.	Табл. 3.2. с. 3.1.	Необоснованное завышение объема и стоимости услуг (необоснованное удлинение сроков лечения при уже достигнутом прогнозируемом исходе лечения (посещений, койко-дней)).	100 % стоимости необоснованно завышенного объема медицинской услуги
2.2.	Табл. 3.2. с. 3.2.	Выставление счета за неоказанные медицинские услуги (включение в счет фактуру и реестр застрахованных фактически невыполненных посещений, койко-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией)).	100 % стоимости медицинских услуг
2.3.	Табл. 3.2. с. 3.3.	Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин или отсутствие записей в первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи	100 % стоимости медицинских услуг
2.4.	Табл. 3.2. с. 3.4.	Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи, обоснованность диагноза и назначенного лечения.	100 % стоимости медицинских услуг
3.	Табл. 3.3.	Дефекты, выявленные по результатам экспертизы качества медицинской помощи
3.1.	Табл. 3.3. с. 5.1.	Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества:
3.1.1.	Табл. 3.3. с. 5.1.	Ненадлежащий уровень качества лечения (УКЛ менее 0,9), не повлиявший на состояние пациента (но имеется вероятность риска прогрессирования имеющегося заболевания, либо риска возникновения нового заболевания).	Уменьшение оплаты медицинских услуг производится в соответствии с вневедомственным показателем УКЛ по эезультатам экспертизы качества медицинской помощи. При УКЛ равно или ниже 0,6 случай подлежит 100 % снятию с оплаты.
3.1.2.	Табл. 3.3. с. 5.1.	Ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее: а) к ухудшению состояния здоровья пациента; б) к инвалидизации; в) к летальному исходу.	50 % стоимости медицинских услуг. 100 % стоимости медицинских услуг + возмещение расходов на реабилитацию и лечение. 100 % стоимости медицинских услуг.
3.1.3.	Табл. 3.3. с. 5.1.	Возникшие в период лечения больного в лечебном учреждении травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения.	100 % стоимости медицинских услуг
3.2.	Табл. 3.3. с. 5.2.	Необоснованная госпитализация в круглосуточный или дневной стационар пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в условиях дневного стационара (при госпитализации в круглосуточный стационар).	100 % стоимости медицинских услуг
3.3.	Табл. 3.3. с. 5.3.	Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи:
3.3.1.	Табл. 3.3. с. 5.3.	Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания	5 МРОТ
3.3.2.	Табл. 3.3. с. 5.3.	Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания	20 МРОТ
3.4.	Табл. 3.3. с. 5.4.	Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего лечения, подтвержденное экспертизой.	30 % стоимости услуг предыдущего случая лечения.
3.5.	Табл. 3.3. с. 5.5.	Нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи, приведшие к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента.	30 % стоимости медицинской услуги.
3.6.	Табл. 3.3. с. 5.6.	Непрофильная госпитализация (медицинская помощь пациенту должна и могла быть оказана в стационаре соответствующего профиля)	50 % от стоимости оказанной медицинской услуги
3.7.	Табл. 3.3. с. 5.7.	Взимание платы с застрахованного за медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС:
3.7.1	Табл. 3.3. с. 5.7.	- Взимание платы с застрахованного или страхователя (в рамках ДМС или в виде оказания платных услуг) за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС;	Возврат необоснованно полученных средств плательщику.
		- То же, если счет за них одновременно выставлен страховщику.	Возврат необоснованно полученных средств плательщику + уменьшение оплаты на 100 % стоимости случая
3.7.2.	Табл. 3.3. с. 5.7.	Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в Базовый перечень	Возмещение застрахованному средств, затраченных на приобретение медикаментов
3.8.	Табл. 3.3. с. 5.8.	Нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ (содержание в условиях, не соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям)	5 % стоимости медицинских услуг
3.9.	Табл. 3.3. с. 6	Нарушение медицинской этики и деонтологии медицинскими работниками	10 % от стоимости оказанных медицинских услуг